質量循環法在復用手術器械清洗后存放時效管理中的應用

復用手術器械指的是在臨床上可回收并多次使用的手術器械，使用后要涉及回收、分類、清洗、消毒、干燥、滅菌、儲存、發放等一系列程序[1]。目前，大型綜合醫院涉及的手術器械種類越來越多，臨床上常出現非經常性使用手術器械無菌包因過期而重新進入器械處理流程，大大增加了醫院消毒成本，同時亦不利于器械的長期壽命[2]。在復用手術器械的管理研究中，研究重點主要側重于如何提高器械清洗效果[3]、重組后器械手工清洗滅菌保養流程的效果及成本[4]、醫療器械清洗后、滅菌包裝前的存放時限[5]等方面，而關于復用手術器械清洗消毒后存放時效相關報道較少。質量循環法即PDCA 循環是美國質量管理專家戴明提出的工作質量提高理念，對計劃(plan)、執行(do)、檢查(check)、處理(action)4個階段進行科學管理，在不斷循環中以提高工作質量的管理方法[6]。本研究采用質量循環法對復用手術器械進行質量管理，探討清洗后存放時效?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月—2018年8月我院手術室實施手術后的復用手術器械共780件，其中管腔類器械366件，關節類器械414件，依據隨機數字表法分為對照組與PDCA組，每組各390件，兩組器械構成差異無統計學意義(P>0.05)具有可比性，見表1。

表1 兩組復用手術器械構成比較單位：件

注：χ2=1.668，P=0.197。

1.2 研究方法

對照組采用常規復用手術器械管理，PDCA組采用質量循環法進行復用手術器械管理。質量循環方法具體如下。

1.2.1 計劃階段(P)

收集問題：統計醫院2017年手術科復用手術器械清洗后保存過程中遇到的相關問題。分析問題：手術科工作人員年齡跨度大，知識技能水平、自身學習能力水平差異較大，工作態度不夠，積極，工作執行力差等。管理方面，考核力度不夠，培訓力度不夠致使員工責任歸屬不明，信息收集不及時等。完善計劃：依據《醫院手術科管理規范》相關章節[7-9]及本院的管理制度與條例，重新制訂PDCA質量管理方案，完善復用手術器械的PDCA管理培訓及獎懲制度，完善相關記錄，建立溯源機制，成立專門的質量監管小組。

1.2.2 執行階段(D)

管理方面：成立質量監察管理小組，小組成員由護士長、質控員、各區域組長組成，明確各小組成員職責。護士長掌握全部管理與操作流程，工作重點在于管理優化與創新，同時監督質量管理、落實規范制度，統籌協調。質控員主要負責各環節的監督與記錄，主要職責為質量監督。各區域組長主要負責操作與知識技能的培訓與日?？己说陌才?。各區域內操作人員要求嚴格進行質量標準與操作規程的執行并及時上報，將考核與績效、獎勵相結合。質控方面：建立質量控制記錄，記錄PDCA組器械處理流程，責任落實到個人，確保復用手術器械處理過程按要求完成，同時設立備忘記錄板，以便記錄、提醒、交接。

1.2.3 檢查階段(C)

質控員負責每日檢查及相關措施的落實確認，小組組長每月進行4次隨機抽查，并重復上述檢查內容，記錄結果，每月進行總結報告。

1.2.4 總結階段(A)

每月月底，組織全科室人員進行質量控制管理總結大會，總結分析本月質量情況，討論問題并提出相應的整改意見；質控員依據整改意見進行質量改進措施；對日常工作中出現的突發事件，建立應急預案，整合并系統化處理類似事件。對因未按標準流程操作而導致嚴重質量事故的情況，追究到個人。

1.3 評價指標

兩組器械清洗完成后，參照 WS310.2—2009規定的潔凈儲存環境作為儲存室，室內溫度<24 ℃、相對濕度<70%；儲存擺放架距地面20～25 cm，距天花板50 cm，距墻壁>5 cm。為檢測兩組器械清洗后存放時效的管理效果，根據隨機數字表將每組390件器械中基于器械類型進行分層隨機分為3小組，每小組130件，分別放置0 h、24 h、48 h后進行檢測,檢測方法分別為肉眼裸視法、校正視力法、ATP生物熒光法、蛋白殘留定性法。對比兩組不同時間點的清洗器械不合格陽性率。

1.4 統計學處理

本研究所有數據均采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析處理，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 完成清洗后兩組器械放置0 h潔凈程度比較

PDCA組與對照組肉眼裸視陽性數及校正視力陽性數差異無統計學意義(P>0.05)，而PDCA組蛋白殘留陽性數及ATP生物熒光陽性數顯著少于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 清洗后兩組復用手術器械潔凈程度比較 單位：件

①采用Fisher確切概率法。

2.2 完成清洗后兩組器械放置24 h潔凈程度比較

PDCA組與對照組肉眼裸視陽性數及校正視力陽性數，差異無統計學意義(P>0.05)，而PDCA組蛋白殘留陽性數及ATP生物熒光陽性數顯著少于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

①采用Fisher確切概率法。

2.3 完成清洗后兩組器械放置48 h潔凈程度比較

PDCA組肉眼祼視陽性數、校正視力陽性數、蛋白殘留陽性數及ATP生物熒光陽性數均顯著少于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 放置48 h后兩組復用手術器械潔凈程度比較 單位：件

3 討論

復用手術器械是指可重復多次使用的外科手術器械，故必須保證復用手術器械的安全性，在重復使用之前需要經過清洗、滅菌及消毒等一系列流程，故其對于醫院消毒供應中心具有較高的要求[10]。手術器械于使用后沾染了病人的血液、體液及病原微生物，有數據顯示，超過99%的細菌以菌落形式黏于手術器械表現，而近50%的醫院感染與復用手術器械侵入性操作有關，故復用手術器械的處置亦成為影響醫療安全與病人生命的重要問題[11-12]。為防止醫院感染的發生和保障術后病人的健康，滅菌前清洗是重要環節，有效的清洗才能保障后續滅菌效果。復用手術器械處理流程復雜、處理周期長，提高其在不同環節的保存時限有利于器械處理流程順利進行，其中清洗環節處理不當尤其容易導致整個消毒流程的反復與醫院資源浪費。本研究首次著眼于復用手術器械清洗環節的處理流程，實現了該過程的規范化，進一步增強了復用手術器械的即時清潔效果與放置時限，在物力資源層面保障了突發情況下手術室的正常運行水平。

本研究采用質量循環法對復用手術器械清洗流程進行質量管理，結果顯示清洗后放置24 h的PDCA組蛋白殘留陽性數及ATP生物熒光檢測陽性數少于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，而兩組肉眼裸視陽性數及校正視力陽性數差異無統計學意義(P>0.05)；放置48 h后PDCA組肉眼祼視陽性數、校正視力陽性數、蛋白殘留陽性數及ATP生物熒光陽性數均少于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。說明采用質量循環法對復用手術器械進行管理，清潔效果更優，放置時間更長，與孫敬等[13]研究結果相類似。盡管PDCA組的清洗效果在不同時間段均優于對照組，但是對比不同時間段的檢測結果，發現放置時間越長，兩組清洗不合格的復用手術器械越多，因此在正常情況下，應該盡量縮短手術器械清洗后放置時間，盡快進行滅菌處理。清洗后符合標準的器械可以進入消毒滅菌流程，器械處理流程每一個環節(包括清洗、打包、消毒等)都會存在不合格物品，最終器械是否符合手術再使用標準不僅取決于清洗過程，每個環節都會有影響。結果顯示PDCA組的即時清潔效果與持續清潔效果均優于對照組，說明在特殊情況下PDCA組清洗的器械保存時間可以長于對照組，減少清洗過程中出現的重復清洗與資源浪費情況。PDCA管理已經廣泛應用于各行業，如教育、管理、科研等[14]。依據質量循環法進行前期調研，進行針對性的質量管理流程的制訂，展開計劃-執行-檢查-總結的活性循環，是質量循環法的主要核心實施理念[15]。PDCA的計劃實施階段分析出不足，如工作人員年齡跨度大，接受能力存在差異，對專業理論知識滯后等，然后對計劃進行完善，明確了崗位劃分，嚴格依據計劃執行，并進行總結監督，再反饋計劃等，如此循環，工作人員知識技能掌握愈發牢固，臨床反饋趨向更好，效果顯著，故復用手術器械得到了更好的潔凈操作，對用清洗后存放時效的延長有十分積極的臨床意義。

綜上所述，質量循環法是一種漸進、靈活且高效的管理模式，對于復用手術器械清洗后存放時效的延長有著十分積極的臨床意義。