起搏器植入術中抗菌藥沖洗囊袋對囊袋感染發生率影響的Meta分析*

冉紫蘊，齊小梅，周 蓮，李麗華，董姝媛，李 群

(陸軍軍醫大學第一附屬醫院核醫學科，重慶 400038)

心臟植入式電子裝置(CIEDs)主要包括起搏器、植入式心臟除顫器(ICD)、心臟再同步化治療(CRT)。其中，起搏器是治療心動過緩、心律失常最常見和有效的方法。起搏器植入術的數量在過去十年中顯著增加。美國每年有幾十萬的植入人數[1-2]。而植入引起的感染性并發癥也顯著增加[3]。囊袋感染是嚴重的感染并發癥之一，主要由金黃色葡萄球菌引起[4-6]。在所有并發癥中，起搏器囊袋部感染仍然是一種嚴重的，甚至可能危及生命的并發癥。一旦發生囊袋感染，將延長住院時間，增加醫療費用，甚至需要切除整個系統并再次植入[7-9]。此外，感染性并發癥發生率的增加與發病率和病死率的大幅升高有關[10]。一些研究的結果表明，抗菌藥囊袋灌洗可以減少感染，而另一些則顯示出相互矛盾的結果。因此，本文采用薈萃分析的方法，客觀評價起搏器植入術中抗菌藥沖洗囊袋對囊袋感染發生率的影響，以期為臨床運用提供參考依據。

1 資料與方法

1.1檢索策略 計算機檢索PubMed、Cochrane Library、EMBASE、中國知網(CNKI)、維普(VIP)、萬方(CSPD)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)等。檢索時間為建庫至2018年12月。收集關于起搏器植入術中抗菌藥沖洗囊袋對囊袋感染發生率影響的隨機對照試驗(RCT)。英文檢索詞為pacemaker、cardiac implantable device、pocket、antibiotic、irrigation、infection等。中文檢索詞為起搏器、抗菌藥、囊袋、感染、灌洗、沖洗等。

1.2納入標準 (1)研究類型：RCT，無論是否采用盲法，語言限定為中文和英文。(2)研究對象：年齡大于18歲，行心臟起搏器植入的患者；在植入過程中確保沒有導致感染的手術因素；樣本量大于100例；排除組間沒有記錄感染率、囊袋的非藥物治療及心包植入術。(3)干預措施：試驗組采用抗菌藥進行囊袋灌洗，對照組采用生理鹽水進行灌洗。(4)結局指標：囊袋感染發生率。

1.3排除標準 (1)資料不全，無法獲取全文；(2)非RCT；(3)綜述。

1.4文獻篩選和數據提取 兩位研究者獨立提取數據。所有數據都是使用標準化的數據收集表單提取。資料記錄如下:第一作者姓名、發表年份、研究設計、灌洗劑、隨訪時間、參與人數。任何分歧都通過論解決。

1.5方法學質量評價 由兩名評價人員依據Cochrane協作網推薦的偏倚風險評估標準對所納入研究的方法學質量進行獨立評價。評價內容包括：(1)隨機序列的產生；(2)分配隱藏；(3)盲法的實施；(4)不完整報告數據；(5)選擇性報告數據；(6)其他偏倚來源。每條標準均以“低風險偏倚”“不清楚”及“高風險偏倚”來評價。評價結果完全滿足上述標準者，提示發生偏倚的可能性最小，其質量等級為“A”；部分滿足上述標準者，提示發生偏倚的可能性為中度，其質量等級為“B”；完全不滿足上述標準者，則提示發生偏倚的可能性最高，其質量等級為“C”。評價結果存在分歧時，通過2人商討或由第3名評價人員仲裁解決。

1.6統計學處理 RevMan5.3軟件行Meta分析。計數資料采用比值比(OR)及其95%可信區間(CI)表示；依據P值和I2判斷評價異質性，當P≥0.1，I2≤50%時，表明評價間具有同質性，采用固定效應模型；當P<0.1，I2>50%時，說明評價間存在異質性，尋找異質性的來源，并根據可能導致異質性的因素進行亞組分析或敏感性分析，若評價間存在統計學異質性而無臨床或方法學異質性時，則采用隨機效應模型。如異質性過大或無法判斷異質性來源時，則只進行描述分析。同時，為確保本次評價合并結果的可靠性和穩定性，采用不同模型合并數據，對比不同模型合并結果間的差異,進行敏感性分析探討穩定性。

1.7GRADE證據分級 GRADE profile 3.6對結果及證據質量進行分級。GRADE系統將證據質量分為高、中、低、極低4級。4級證據質量標準的定義分別是：(1)高質量，進一步研究也不可能改變該療效評估結果的可信度；(2)中等質量，進一步研究很可能影響該療效評估結果的可信度，且可能改變該評估結果；(3)低質量,進一步研究極有可能影響該療效評估結果的可信度，且該評估結果很可能改變；(4)極低質量,任何療效評估結果都很不確定。5個因素而降低：(1)偏倚風險；(2)研究結果不一致；(3)間接證據；(4)結果不精確；(5)發表偏倚。

2 結 果

2.1文獻檢索結果 通過相關數據庫檢索及其他途徑補充文獻，一共收集到文獻606篇。導入Endnote刪除重復文獻62篇。閱讀題目和摘要排除497篇。精讀全文排除6篇。一共納入7篇文獻進行Meta分析[11-17]。

2.2文獻基本特征 一共納入7篇文獻[11-17]，試驗組507例，對照組497例。文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3方法學質量評價結果 納入研究質量均為B級。僅1項研究采用了正確的隨機分組方法[14]，3項研究隨機方法不清楚[15-17]，3項隨機分組方法顯示高風險偏倚[11-13]。方法學質量評價結果見表2。

2.4Meta分析結果 該結局指標共納入7篇文獻[11-17]，試驗組507例，對照組497例。異質性檢驗,I2=3%,P=0.40，采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，與對照相比，試驗組能降低起搏器植入患者囊袋感染率的發生，OR=0.31,95%CI=0.18～0.55,差異有統計學意義(P<0.000 1),見圖1。改變模型進行敏感性分析，隨機效應模型合并結果顯示，OR=0.30,95%CI=0.17～0.56,P=0.000 1,提示該結果穩定。

表2 方法學質量評價結果

圖1 囊袋感染發生率森林圖

3 討 論

囊袋感染是起搏器植入術中最嚴重的并發癥，目前關于囊袋灌洗效果的證據并不一致。為了客觀評價其療效，本文對涉及1 004例參與者的7項研究的Meta分析，結果支持了抗菌藥袋灌的保護作用，能減少囊袋感染的發生率。

在過去的幾十年中，起搏器的植入率一直在上升，盡管植入技術有所改進，但感染率卻大幅上升[2]。(1)植入前起搏導線和脈沖發生器暴露于空氣中，可能引起空氣傳播病原體;(2)對人體而言，植入物為金屬異物，表面粗糙，易滋生細菌;(3)手術時間長短受患者個人情況和操作者技術水平影響較大;(4)手術室環境空氣質量在一定時間內可能不足以達到真正無菌;(5)植入起搏器的患者多為老年患者，他們可能同時存在多種疾病，更易感染。很明顯，大多數原因是無法完全避免的，但預防囊袋感染的策略變得至關重要。目前，積極防治起搏器植入手術后囊袋感染已經受到臨床廣泛關注。除了有系統地應用抗菌藥外，很少有有效的策略可以減少囊袋感染。囊袋灌洗可能是減少囊袋感染的一種有希望的策略，但關于這一問題的爭論在過去十年中一直存在[18-19]。囊袋感染雖然在增加，但并不普遍，這就需要大樣本的研究提供有統計意義的支持。同時，單個研究可能很難達到如此大的樣本量。此外，由于試驗結果不一致，目前的指南沒有給出減少囊袋感染的建議。因此，對這一領域現有的研究進行綜合評價顯得尤為重要和迫切。本次Meta分析匯集了所有相關的研究，結果顯示了減少囊袋感染的發生率。另外，一項針對50多個國家2 092名電生理學家的調查顯示，使用抗菌藥物進行囊袋可以減少起搏器植入的感染。因此，本次Meta分析為這一觀點提供了確鑿的證據。

本研究有局限性。由于本研究只納入公開發表的中英文文獻，可能納入文獻不足，存在發表偏倚。另外，納入研究僅1項研究采用了正確的隨機方法，其余隨機方法不清楚；分配隱藏及盲法的使用不清楚。Meta結果和結論的可靠性依賴于原始文獻質量的高低，所有文獻質量均為B級，缺乏高質量的研究。但GRADE分級為中等質量證據，真實效應比較接近預計，因此結論比較可靠。另外，引起囊袋感染最常見的細菌是金黃色葡萄球菌。對于金黃色葡萄球菌的治療，頭孢唑林和慶大霉素被認為是一線治療藥物，其他的被認為是二線治療藥物。一線治療藥物對金黃色葡萄球菌也有保護作用，但二線治療藥物效果更佳。因此，在選擇囊袋灌洗的藥物時，可能會優先考慮二線治療藥物。這導致合并結果存在較小的異質性。

綜上所述，本研究表明，抗菌藥囊袋灌洗能預防起搏器囊袋感染，值得在臨床推廣。另外，臨床工作中需要對最有效的藥物進行篩選，這樣將更好地降低囊袋感染的發生率。