主動風險管理對重癥肺炎患者風險控制及治療負擔的影響

□ 毛曙 MAO Shu 高贊美 GAO Zan-mei 周安 ZHOU An

重癥肺炎多發于老年患者，其臨床癥狀主要表現為呼吸困難、咳嗽、發熱等，該病具有發病迅速、進展快等特點，嚴重影響患者身體健康[1-2]。目前，臨床治療重癥肺炎多采用常規止咳、抗感染及吸氧等綜合治療，但部分患者仍較難自主排痰，易引發呼吸困難[3]。因此，在治療重癥肺炎的同時，給予患者相應護理措施可進一步改善患者呼吸急促、咳嗽等癥狀，其中常規護理干預對醫療風險缺乏一定防范意識，對部分患者效果欠佳[4]。研究[5]發現，主動風險管理干預模式能夠對可能存在的醫療風險提高安全防范意識，并且可對風險事件做出相應預判和主動處理?；诖耍狙芯恐铝τ谕ㄟ^探討主動風險管理對重癥肺炎患者風險控制及治療負擔的影響，旨在提高重癥肺炎患者的護理安全及生活質量。

資料與方法

1.一般資料。選取2017年2月—2020年2月我院呼吸科收治的80例重癥肺炎患者作為研究對象，按隨機數字表法將其分為對照組(n=40)和觀察組(n=40)。對照組男21例，女19例；年齡60～75歲，平均67.75±2.25歲；病程8～15天，平均12.53±1.05天；并發癥類型：低氧血癥10例，低鉀血癥10例，低蛋白血癥8例，呼吸衰竭12例。觀察組男22例，女18例；年齡60～75歲，平均66.87±2.55歲；病程8～15天，平均11.63±1.11天；并發癥類型：低氧血癥11例，低鉀血癥13例，低蛋白血癥7例，呼吸衰竭9例。兩組性別、年齡、病程及并發癥類型比較，差異無統計學意義(p＞0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

2.納入及排除標準。納入標準：(1)符合《實用內科學》[6]中關于重癥肺炎的診斷標準，患者呼吸道溢出膿性分泌物，并伴有發熱、咳嗽、呼吸急促等癥狀；(2)年齡在60～75歲之間者；(3)近1周未接受其他護理方案干預者；(4)耐受性及依從性較好者；(5)對本研究知情同意。排除標準：(1)除肺部外伴有其他嚴重感染者；(2)合并肺部嚴重惡性腫瘤及肺結核者；(3)伴有心臟病或畸形者；(4)嚴重肝、腎功能不全，且凝血功能異常者；(5)臨床資料不完整等。

3.研究方法。兩組均予以常規止咳、抗感染及吸氧等綜合治療。均連續護理1個月。

3.1對照組在此基礎上給予常規護理干預，具體內容如下：(1)疾病相關知識宣教。責任護士對患者及患者家屬進行疾病相關知識宣教，讓其了解疾病發展原因、過程，緩解其緊張憂慮情緒。(2)保持病房環境安靜。責任護士確保患者病房安靜舒適，合理控制病房溫濕度，確?？諝饬魍?，定期進行消毒。(3)飲食干預。囑咐患者家屬給予患者清淡、富含蛋白質且易消化的食物，忌食辛辣食物。

3.2觀察組在對照組的基礎上給予主動風險管理進行干預。具體內容如下：(1)構建主動風險管理護理小組。小組包括1名主治醫師，1名護士長，2名責任護士，由護士長作為小組組長對小組成員進行重癥肺炎患者護理專題培訓，以提高護理人員對重癥肺炎的預測和應急能力。(2)信息收集。責任護士根據患者細菌病原學檢測結果、血氣分析、肺功能情況等進行風險評估并判斷危險程度，計算危險度臨界值，將其分為3級(一般危險、危重、極危重)，并存檔。(3)心理干預。責任護士主動與患者進行溝通交流，緩解患者不良情緒及緊張感，提高護理依從性。(4)加強風險管理護理監管力度。包括三查七對、應急預案、消毒隔離、藥品管理、護理記錄、交接班等，降低護理風險。(5)實施個體化護理?；颊叱霈F心力衰竭需及時吸痰，給予強心、利尿及吸氧，并密切監測機械通氣參數等，嚴格控制液體量及滴速，做好氣道護理；患者發生中毒性腸麻痹時，及時進行胃腸減壓，并加強營養支持；患者出現發熱時，及時給予物理降溫，并遵醫囑給藥。(6)加強醫、患、護三方溝通。責任護士主動向患者家屬介紹疾病相關知識，使患者家屬明確可能導致意外事件的誘因，充分發揮患者家屬的能動性。

4.觀察指標

4.1護理風險評分。干預后，采用自制護理安全評分量表[7]評估兩組護理風險程度，主要包括風險檔案建設、風險預測與分析、危機處置、管理追溯等4個方面，每項各20分，分值越高，說明護理安全性越好。

4.2血清學檢測。分別于干預前、干預后，抽取兩組空腹靜脈血4mL，離心機3000r/min離心10分鐘，采用ELISA測定血清白細胞(White blood cells，WBC)、降鈣素原(Procalcitonin，PCT)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。

4.3家屬負擔情況。分別于干預前、干預后，采用照顧者負擔量表(Caregiver burden inventory，CBI)[8]評估兩組家屬的負擔情況，該量表主要從家屬身體性負擔、情感性負擔、社交性負擔、時間依賴負擔和發展受限負擔5方面進行評估，每項各100分，分值越高，說明家屬負擔越重。

4.4護理風險事件發生率、護理投訴率以及家屬對護理管理的滿意率。護理人員統計兩組護理風險事件發生率及護理投訴率；采用自制滿意度調查問卷調查兩組家屬對護理管理的滿意率，總分范圍0～100分，滿意為90～100分，較滿意為60～89分，不滿意為0～59分。滿意率=(滿意+較滿意)例數/總例數×100%。

5.統計學方法。使用SPSS21.0統計軟件進行分析。計量資料用(x±s)表示，采用t檢驗。計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗比較。p＜0.05，表示差異具有顯著性。

結果

1.兩組護理風險評分比較。觀察組風險檔案建設、風險預測與分析、危機處置及管理追溯評分均高于對照組(p＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者護理風險評分(分，x±s)

2.兩組血清WBC、PCT、CRP水平比較。與干預前相比，干預后，兩組血清WBC、PCT、CRP水平均降低，且觀察組顯著低于對照組(p＜0.05)。見表2。

3.兩組家屬負擔評分比較。與干預前相比，干預后，兩組家屬身體性負擔、情感性負擔、社交性負擔、時間依賴負擔及發展受限負擔評分均降低，且觀察組顯著低于對照組(p＜0.05)。見表3。

表2 兩組患者血清WBC、PCT、CRP水平

表3 兩組患者家屬負擔評分(分，x±s)

4.兩組護理風險事件發生率、護理投訴率以及家屬對護理管理的滿意率比較。觀察組護理風險事件發生率、護理投訴率分別為5.00%、7.50%，均顯著低于對照組的20.00%、25.00%，家屬對護理管理的滿意率為82.50%，顯著高于對照組的60.00%(p＜0.05)。見表4。

表4 護理風險事件發生率、護理投訴率及家屬對護理管理滿意度[n(%)]

討論

重癥肺炎與患者呼吸道各項功能障礙及自身機體抵抗力較弱等密切相關，多數患者會引發呼吸困難，甚至出現呼吸衰竭，嚴重威脅患者生命安全[9]?，F階段，多采用常規對癥支持療法治療重癥肺炎，雖能改善患者咳嗽、呼吸困難等癥狀，但多數患者遠期療效不佳。臨床研究[10]表明，在對癥治療的同時，給予重癥肺炎患者科學合理的護理方案，可進一步提高療效。主動風險管理干預模式作為一種新型護理方案，通過健全的安全管理模式，避免患者在護理過程中并發其他感染的風險[11]，因此本研究通過給予重癥肺炎患者主動風險管理干預，進一步探討其對患者的影響。

據有關研究[12]報道，主動風險管理干預模式通過建立風險管理小組，由經驗豐富的小組成員對重癥肺炎患者存在的潛在風險進行早期評估、干預及實時監控，可確保各項安全防控制度和相關護理措施落實到位，從而提高護理安全；且有學者[13]提出，主動風險管理干預模式注重對重癥肺炎患者可能發生的風險進行分級和分類，可提前預判重癥肺炎患者風險，并且主動風險管理干預模式能夠對可能引起風險的因素進行提前干預，可降低患者繼發感染、呼吸衰竭、誤吸等發生率，從而在整體上提高患者生活質量，改善患者社會功能、軀體功能、心理功能、認知功能。本研究結果發現，干預1個月后，觀察組風險檔案建設、風險預測與分析、危機處置及管理追溯評分均高于對照組。提示，對重癥肺炎患者實施主動風險管理，可提高患者護理安全及生活質量。

此外，本研究還發現，觀察組患者血清WBC、PCT、CRP水平均低于對照組，且觀察組患者家屬身體性負擔、情感性負擔、社交性負擔、時間依賴負擔及發展受限負擔評分均低于對照組，分析原因在于主動風險管理干預模式注重對重癥肺炎患者進行護理監管，對可能存在的風險設置應急預案，可密切監測患者病情變化，有助于開展相關治療措施，提高患者治療配合度，緩解患者體內炎癥反應。另外，主動風險管理干預模式相比常規護理，通過積極對患者家屬進行疾病相關知識宣教，可充分調動患者家屬的主動性，通過主動與患者進行溝通交流，有助于提高患者護理配合度，進一步提高治療效果[14]，患者生活質量得到明顯提高，故患者家屬負擔情況明顯得到改善；進一步調查患者護理風險事件發生率、護理投訴率以及患者家屬對護理管理的滿意率發現，觀察組護理風險事件發生率、護理投訴率均顯著低于對照組，而患者家屬對護理管理的滿意率顯著高于對照組，因主動風險管理干預模式在醫護方面的主動性更強，干預過程中通過與患者及家屬積極溝通，可有效避免醫、護、患產生誤解，提高護理有效性[15]，從而提高患者家屬對護理管理的滿意率，降低護理風險事件發生率及護理投訴率。

綜上，對重癥肺炎患者實施主動風險管理，可縮短住院時間和減輕治療負擔，并能提高患者護理安全及生活質量，進而可提高患者家屬對護理管理滿意度，值得臨床進一步研究推廣。