肺栓塞為損害后果的醫療事故分析與防控措施建議

□ 顧惠珍 GU Hui-zhen

肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，肺血栓栓塞癥(PTE)是肺栓塞最常見的一種類型。肺栓塞使患者遭受病痛折磨，甚至失去生命，患者住院期間發生的肺栓塞常引起醫療糾紛。通過收集本中心鑒定的肺栓塞相關案例，探討肺栓塞的臨床特征、發生機制、高危因素，提出防范措施，以期提高對此病的認識，加強預防，改進醫療質量和診療技術水平，減少醫療糾紛和醫療事故的發生。

資料與方法

收集本鑒定中心2011年1月1日―2019 年12月31日完成的以肺栓塞為損害后果提起的醫療事故技術鑒定18例，均根據臨床癥狀、實驗室檢查、肺血管造影或CT肺動脈造影檢查確診，其中尸檢確診3例。從科室分布、發病時間、年齡分布、事故等級、責任程度等方面進行統計，對疾病的臨床特征、發生機制、高危因素等進行分析，提出防范措施。

結果

1.科室分布。申請肺栓塞為損害后果的技術鑒定涉及手術科室居多，14例均發生在術后：其中，骨科5例(骨折4例)，耳鼻咽喉科1例(喉外傷)，胸外科2例，普通外科2例，肝膽外科2例，泌尿外科1例，產科1例；內科4例。

2.年齡分布。患者年齡30～40歲的3例(外傷2例，剖宮產1例)，40～50歲的1例，50～60歲2例，70～85歲12例，其中發生在內科的4例患者年齡均在80歲以上。

3.基礎疾病。患者中至少有一種基礎疾病者12例，高血壓病10例，冠心病7例，高脂血癥6例，慢性呼吸道疾病5例，惡性腫瘤5例，腦梗塞4例，糖尿病4例，1例合并心內膜炎。

4.用藥史。9例在術后應用止血藥，其中6例無明顯出血癥狀，3例同時使用2種止血藥，1例在術后使用3種止血藥物。

5.發病時間。術后或入院后1～6天發病最多，最短1例發生在術后5分鐘，最長1例發生在術后2周。

6.臨床表現。大多以突發胸悶、氣促、呼吸困難起病，有2例伴有咯血，6例突發意識障礙，2例猝死。D-二聚體、纖維蛋白原增高12例，2例未檢測。B超檢查發現下肢深靜脈血栓形成7例。

7.治療結果。死亡13例，占72.22%；植物人狀態1例。4例給予溶栓、抗凝、翻身、按摩下肢或植入下腔靜脈濾器等措施后好轉，占22.22%。

8.鑒定結果。經醫學技術鑒定，判醫療機構有過錯的14例，占77.78%；無過錯的4例，占22.22%。醫療過失行為的責任程度為完全責任的為2例，占14.29%；主要責任的5例，占35.71%；次要責任的5例，占35.71%；輕微責任的2例，占14.29%。見表1。

表1 醫療事故等級和責任程度分布

從表1看出，以肺栓塞提起的醫療事故技術鑒定，損害后果嚴重，大部分造成患者死亡(一級甲等)，1例為植物人狀態(一級乙等)。醫療機構多數承擔主要責任和次要責任，反映出醫療事故主要由醫療過失行為所致。

討論

1.肺栓塞的臨床特征。肺栓塞發病率高，起病急驟，進展迅速，病情兇險，致殘率高，致死率高[1]；癥狀缺乏特異性，可以從無癥狀、隱匿，到血流動力學不穩定，甚至發生猝死。確診需特殊的檢查技術，檢出率低，臨床上存在較嚴重的漏診和誤診現象。

2.發生機制。血栓主要來源于深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)，PE和DVT同屬于靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)，是VTE在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現形式[2]。栓子阻塞肺動脈及其分支達到一定程度后引起血流動力學改變，氣體交換障礙。VTE發生、發展涉及臨床諸多學科，貫穿于各科室的醫療活動中，因此開展VTE多學科防治尤其重要。

3.高危因素。任何可以導致靜脈血液瘀滯、靜脈系統內皮損傷和血液高凝狀態的因素都是危險因素[2]。從18例案件中發現，創傷、骨折、手術、腫瘤、年齡、妊娠及產褥期、腦卒中、長時間制動、用藥等因素與發病有關，危險因素既可以單獨存在，也可以同時存在、協同存在。

年齡是獨立的危險因素，隨著年齡的增長，發病率逐漸增高[3]，年齡超過40歲的患者每增加10歲其危險度將會提高近1倍[4]，80歲以上VTE發病率是50歲的8倍。本組案例中70歲以上最多，與老年患者運動減少、術后自主活動性差、恢復慢、臥床時間延長有關。且老年患者大部分合并有基礎疾病，尤以心、腦血管疾病、肺部疾病、糖尿病等多見，血管彈性差，甚至形成硬化或鈣化，血流緩慢，血液黏度高，易形成血栓[5]。

年輕患者以創傷及手術為多見，與以下因素有關：創傷或手術直接損傷血管壁及局部組織，使組織因子進入血液，啟動外源性凝血系統，同時血管內皮下膠原等暴露，通過激活因子XII，啟動內源性凝血系統；禁食、腸道清潔準備、術中失血、濫用止血藥(尤其是抗纖溶類止血藥極易打破凝血和抗凝之間的平衡，誘發或促進血栓形成[6])造成血液相對高凝狀態；術中肢體長時間不動和術后長期臥床可造成下肢靜脈血流淤滯，麻醉后肌肉完全麻痹，靜脈擴張，血液回流減慢，術中輸入過多的紅細胞或容量相對不足導致血流豁度增高[7]。

腫瘤細胞惡性增殖及其產物可引起血液高凝，腫瘤血管浸潤、手術、放化療導致血管內皮損傷，腫瘤壓迫致血流停滯等因素均可引起PE。

4.醫療事故原因分析

4.1預防問題。醫療機構缺乏對PE、VTE、DVT風險告知，對患者及家屬無宣教；住院患者未見常規栓塞篩查(D-二聚體，纖維蛋白原，下肢靜脈B超，超聲心動圖等)，特別是高危人群和科室；對高危因素無風險意識，缺乏流程化預防方案；對術后無明顯出血的患者盲目應用止血藥，常見多種止血藥聯合應用，療程過長，且不監測出凝血時間，導致血栓形成；對有高危因素的患者抗凝藥物使用不當，最常見劑量不足，療程不夠；機械性預防不規范；基礎預防措施不足。

4.2診斷問題。對胸悶氣促、呼吸困難、下肢腫脹等癥狀未引起重視，未及時通過實驗室檢查、心臟及下肢B超、CT肺動脈造影、肺血管造影等做進一步鑒別診斷；對D-二聚體、纖維蛋白原升高認識不足影響判斷；缺乏完善的診斷流程；對VTE嚴重性認識不足，未進一步完善檢查以明確是否伴有肺栓塞。

4.3治療問題。對確診患者未采取綜合措施，僅予藥物治療，未給予宣教、改換體位、按摩、手術、機械預防，5例僅予肝素抗凝治療且藥物使用不規范，2例溶栓劑量不當，1例重癥患者在溶栓抗凝無效情況下，未采取進一步措施，例如取栓、植入靜脈濾器等，導致病情加重最終死亡；對疑似未確診伴出血風險不高的患者未先啟動抗凝治療。

防范措施

肺栓塞一旦發生，后果嚴重，搶救困難，所以針對危險因素的一級預防尤為重要。重視基礎疾病的治療，早評估、早預防、早發現、早治療，對減少肺栓塞的發生及改善預后具有重要意義。

1.構建完善的院內VTE防治體系、盡力避免致死性肺栓塞的發生。成立醫院VTE防治管理機構；組建醫院防治專家組，制定和修訂《院內VTE預警和出血風險評估標準》《院內VTE防治方案》；建立多學科會診制度；臨床科室成立科室防治管理小組；組織醫院各類人員培訓；制定醫院內VTE防控路徑、流程與標準。

2.VTE風險評估和出血風險評估

2.1 VTE風險評估。VTE的最大危險在于猝死，發生時可能已產生嚴重后果，但現有方法無法準確預測高危患者是否一定會或一定不會發生VTE，僅能通過危險因素分析其相對可能性，以指導預防，風險評價體系對于VTE預防指征的選擇必不可少。

國際指南和國內研究推薦Caprini風險評估模型用于外科手術患者的VTE風險評估，可分為極低危(0分)、低危(1～2分)、中危(3～4分)、高危(≥5分)[8]。對于內科患者有兩種風險評估[9]，(1)Padua評分：總分≥4分為VTE高危患者，＜4分為VTE低危患者；(2)對于年齡≥40歲，臥床＞3天同時合并下列疾病或危險因素之一者，則認為是VTE高危患者：年齡＞75歲、肥胖(體質指數＞30kg/m2)、VTE病史、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性感染性疾病(重癥感染或感染中毒癥)、急性腦梗死、心力衰竭、急性冠狀動脈綜合征、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、腎病綜合征、骨髓增殖性疾病、陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥等。

2.2出血風險評估[1]。鑒于抗凝本身潛在的出血并發癥，應評估所有需要預防的住院患者的出血風險和其他可能影響預防的因素。評估內容應包括以下幾方面：(1)患者因素：年齡≥75歲；凝血功能障礙；血小板＜50×109/L等。(2)基礎疾病：活動性出血，如未控制的消化道潰瘍、出血性疾病等；既往顱內出血史或其他大出血史；未控制的高血壓，收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞110mmHg；可能導致嚴重出血的顱內疾病，如急性腦卒中(3個月內)，嚴重顱腦或急性脊髓損傷；糖尿病；惡性腫瘤；嚴重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等。(3)合并用藥：正在使用抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等。(4)侵入性操作：接受手術、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12h等。

3.VTE 預防措施

3.1基本預防。醫護人員提高風險評估意識，積極治療基礎疾病，縮短手術時間，減少固定體位時間，完善檢查，判斷病情。對患者加強健康教育，注意飲食，避免脫水，定時改變體位，應用彈力繃帶，抬高腫脹的下肢，盡早活動，包括主動活動和被動活動。

3.2藥物預防。依據利益/預防的風險/出血比值個體化抗凝[10]。對于VTE風險高而出血風險低的患者，應考慮進行藥物預防，目前可選擇的預防藥物包括：低分子肝素、普通肝素、磺達肝葵鈉、維生素K拮抗劑、DOACs等。對長期接受藥物預防的患者，應動態評估預防效果和潛在出血風險。

3.3機械預防。對于VTE風險高，但是存在活動性出血或有出血風險的患者可給予機械預防，包括間歇充氣加壓泵，分級加壓彈力襪和足底靜脈泵等。

3.4綜合預防。對于高危發病風險，充分評估，可應用藥物聯合機械預防。

綜上所述，醫療機構應提高對肺栓塞的認識，加強風險評估，采取綜合預防措施有效降低肺栓塞的發病率、病死率，減少醫療糾紛和醫療事故的發生。