HUTT在診斷兒童POTS中的應用及治療評價

彭宇閣 尚麗麗 劉 佳 李 艷

鄭州大學第三附屬醫院，河南 鄭州 450052

體位性心動過速綜合征(postural tachycardia syndrome，POTS)是以直立不耐受(orthostatic intolerance，OI)、慢性疲勞、體位性心率顯著增快并伴有頭暈或眩暈、胸悶等一系列癥狀的自主神經紊亂性疾病[1-2]，反復發作患兒多伴有心理問題甚至抑郁傾向[3-4]，臨床上極易診斷為焦慮或者心理性疾病而延誤治療，故及時診斷并有效治療尤為重要[5-7]。直立傾斜試驗(head-up tilt test，HUTT)是目前國際上公認的診斷和鑒別診斷POTS的主要方法[8-9]。本研究旨在通過回顧性分析鄭州大學第三附屬醫院40例POTS患兒行HUTT中的血流動力學變化以及隨訪觀察，探討HUTT對兒童POTS的診斷和治療效果評價，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2017-01—2019-05在鄭州大學第三附屬醫院小兒心臟中心門診或者住院的POTS患兒40例，男18例，女22例，年齡3～15(8.4±3.1)歲，患兒行HUTT前均詳細詢問病史、體格檢查，行血常規、血液生化、常規心電圖、活動平板心電圖、超聲心動圖，有指征者行腦電圖、經顱多普勒超聲、腦CT等，以排除器質性心臟病、嚴重心律失常或神經系統和代謝系統相關疾病導致的暈厥。本研究得到醫院醫學倫理委員會批準，對照組(健康組)隨機選取40例健康體檢兒童，按照自愿原則行HUTT檢查。

1．2研究方法受試患兒行HUTT前3 d停用可影響自主神經系統功能的藥物，空腹4 h，保持檢查室光線適宜、環境安靜、溫度20～25 ℃。采用電動直立傾斜試驗床(型號HUT-821，北京巨馳技術有限公司)，Dash4000心電監護儀，常規備除顫儀及搶救車，受試者取仰臥位，其膝部、腹部、胸部用約束帶固定，采集Ⅱ導聯心電圖及右上肢血壓。(1)平臥10 min，記錄其安靜狀態下基礎心率、血壓、心電圖變化及不適癥狀；(2)直立10 min，第1、2、3、5、10分鐘觀察記錄，內容同上；(3)傾斜60°位25 min，每隔5 min觀察記錄1次，內容同上，持續時間隨陽性反應隨時終止并將床放平。

1．3POTS陽性標準[10]受試者體位改變后，10 min內心率較平臥位增加≥30次/min，或心率最大值≥120次/min，同時收縮壓下降<20 mmHg(即排除直立性低血壓)，并伴頭暈、頭痛、胸悶、面色改變、視力模糊等，嚴重者可出現暈厥。

1．4POTS患兒治療方案

1．4．1 家長指導[11]：對孩子進行心理輔導和積極暗示，避免精神緊張，避免在特殊場所和情景下過分關注從而對孩子造成強烈的暗示，導致暈厥發作。

1．4．2 患兒指導[12]：指導患兒根據以往的發作經歷總結暈厥先兆特點，出現暈厥先兆時，盡可能在安全的前提下保持下蹲姿勢或者平躺，以免腦部血流灌注不足而加重癥狀，告知患兒根據自己的情況學會避免誘發因素和特殊場景的刺激。

1．4．3 直立訓練[13]：背墻直立，雙腳踝距離墻15～20 cm，頭枕部靠向墻壁站立，根據患兒的耐受程度，3～4次/d，在家長看護下訓練。從15～20 min/次開始，逐漸延長至20～30 min/次為宜，一旦出現不耐受或其他不適癥狀，迅速停止。

1．4．4 飲食指導[14-15]：每日飲水30～50 mL/kg，青少年應達到1 500～2 400 mL/d，適當增加攝入食鹽量，每日攝入量以6 g為宜，使尿量達到1 000～1 500 mL/d，有條件者測24 h尿鈉達到170 mmol/L為宜[5]。

1．4．5 藥物治療[16]：鹽酸米多君，劑量2.5 mg，qd或bid起始，2～4周無效加量至2.5 mg，tid(避免就寢前4 h以內服用)，用藥期間注意監測臥位血壓。

2 結果

2．12組基本資料比較POTS組與對照組在性別、年齡、身高、體質量及基礎血流動力學等方面無差異(P>0.05)。見表1。所有患者在行HUTT時均無嚴重心律失常發生，出現陽性反應時將床放平，患兒癥狀得到緩解，血流動力學逐漸恢復到正常狀態。

2．22組HUTT結果比較POTS組傾斜位后心率(HR)顯著高于對照組(P<0.05)，心率相對應的收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)顯著低于對照組(P<0.05)，POTS組和對照組在傾斜前、后自身對比心率、血壓均有顯著性的變化(P<0.05)。見表2。

2．3POTS組治療前后HUTT傾斜后結果比較40例POTS患兒經治療后39例隨訪，隨訪時間(45.7±22.4)d，復查HUTT時27例轉為POTS陰性，轉陰率69.2%，患兒均主訴癥狀消失或好轉。

2．4POTS組治療前后HUTT傾斜后結果比較39例POTS患兒復查HUTT心率達到最快的時間較治療前顯著延長(P<0.05)，最快心率顯著低于治療前(P<0.05)，心率最快時的收縮壓和舒張壓顯著高于治療前(P<0.05)。見表3。

表1 2組基本資料比較Table 1 Comparison of basic data of 2

表2 2組HUTT結果比較Table 2 Comparison of HUTT results of two

注：(1)對照組HR、SBP、DBP傾斜前與傾斜后自身比較，△P<0.05；(2)與對照組傾斜后比較，※P<0.05

組別n陽性反應時間(min)傾斜后HR(次/min)SBP(mmHg)DBP(mmHg)POTS組402.9±1.8※114.4±12.9※109.4±8.3※65.9±7.3※POTS復查組399.2±4.1105.9±11.2112.7±6.1#69.2±4.7

注：陽性反應時間，若結果為陽性，為體位變化開始到陽性反應出現時的時間，若為陰性結果則取體位變化開始到心率升至較高數值的時間；與POTS復查組比較，※P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3 討論

POTS是一類自主神經功能紊亂綜合征，是兒童慢性OI疾病中最常見的類型[17]，目前發病機制尚不十分清楚[18-21]。一般認為正常兒童在由臥位變為坐位或直立位時，機體的自主神經系統可以在很短時間內迅速調整支配心血管系統以適應新的體位并達到穩定狀態[22-24]。其可能的機制：直立位時體內血液由于重力作用重新分布導致靜脈回心血量減少，心室充盈不足，減少了與腦干迷走神經背核相聯系的心室壁機械感受器的刺激，反射性引起交感神經沖動增強，使心率增快、周圍血管收縮、血壓升高，從而維持正常的腦血流灌注，這就是所謂的Bezold-Jarish反射[25]。POTS患兒精密調節心率、血壓以及腦血流灌注的系統不完善，不能快速適應體位的變化，最終因腦血流灌注不足而出現一系列癥狀[26-28]。

HUTT是讓受試者由平臥位變為一定角度的傾斜位，再現其OI發作過程，并根據受試者不同的心率、血壓變化規律從而做出診斷和鑒別診斷。本研究發現，傾斜位后POTS組心率顯著高于對照組(P<0.05)，而血壓(收縮壓和舒張壓)顯著低于對照組(P<0.05)，提示其自主神經系統中的某個環節出現問題，其機制不能正常發揮致使受試者出現頭暈、心慌、胸悶、視物模糊，甚至暈厥等癥狀。目前使用的POTS診斷標準是SCHONDOR和LOW基于對于成人的研究結果制定的，即當體位由臥位變為直立位后10 min內心率增加≥30次/min或心率≥120次/min。兒童青少年的POTS診斷標準[29-30]，將心率增加數值修訂為≥35次/min或者心率≥120次/min，但血壓下降<20/10 mmHg，雖然對于血壓下降值有限制，但本研究發現POTS組和對照組在變為傾斜位后收縮壓和舒張壓均有顯著性增加的(P<0.05)，這與文獻報道POTS患者HUTT中血壓變化在兒童青少年是升高為主而成年和老年人下降是一致的[31]。這進一步提示兒童POTS患兒在由平臥位變直立位時，其一系列癥狀的出現不是基于血壓的降低而引起，這與經典的Bezold-Jarish反射機制并不矛盾，血壓升高并不代表腦血流灌注是足夠的，血壓的補償幅度達不到適宜值導致腦血流灌注的不足，這才是問題的關鍵，腦血流充足灌注所需要的適宜血壓在機體臥位和直立位時是明顯不同的[32]。目前，臨床醫師普遍認為除作為檢查方法外，HUTT尚可作為一種治療OI的方法，將其簡化為靠墻直立訓練，方便患兒在家中進行鍛煉，達到治療OI的目的[33-34]。

本研究40例POTS患兒均給予健康教育、直立訓練、藥物應用等規范的綜合治療[35]。39例隨訪患兒復查HUTT時27例轉POTS陰性，轉陰率69.2%，轉陰的患兒均主訴癥狀消失或好轉，說明HUTT是評價POTS臨床治療效果的有效方法。研究表明HUTT受試者前5 min血流動力學的變化幅度可以作為結果預測的指標，即受試者血流動力學變化越快或者至出現陽性反應的時間越短提示受試者POTS陽性結果的概率越大或者其自主神經調節功能障礙越嚴重[36-38]。

本研究POTS患兒經治療后復查HUTT時心率達到最快的時間較治療前顯著延長(P<0.05)，且最快心率顯著低于治療前(P<0.05)，心率最快時的收縮壓與舒張壓顯著高于治療前(P<0.05)，與臨床主訴效果一致。推測導致腦血流灌注不足的機制中，舒張壓較收縮壓似乎更加重要。分子生物學研究進展顯示[39-40]，POTS患兒血漿NO及NO合酶水平升高，而介導血管收縮功能的血漿尾加壓素Ⅱ水平降低，其水平在直立后與心率的變化次數呈負相關，即心率增加越高，其介導調節血管緊張性的能力越低，導致血壓升高的幅度降低。血管床有效容量與血管的緊張狀態相關，而舒張壓與兩者有密切關系，舒張壓的升高，對提高腦血流灌注更加重要，本研究也間接證實了這一點。

POTS的發病機制尚有待進一步深入研究，但作為一種簡單易行的檢查方法，HUTT可以對兒童POTS進行早期診斷并對治療效果進行隨訪評價，值得臨床推廣。