腦腫瘤術后小腿肌間靜脈血栓的形成因素與轉歸

解 哨 施恒亮 張倩倩 郭堂軍

徐州醫科大學附屬醫院，江蘇 徐州 221000

下肢深靜脈血栓脫落致肺栓塞是導致腦腫瘤手術患者死亡的主要原因之一[1-2]。小腿肌間靜脈血栓作為深靜脈血栓的一種，主要發生在比目魚肌與腓腸肌靜脈叢，臨床上常缺乏特異性表現[3-4]。目前，臨床上對于小腿肌間靜脈血栓并未引起足夠的重視，由于其解剖學特點，如血管管徑較細、血流緩慢等，小腿肌間靜脈容易形成血栓[5]。當小腿肌間靜脈血栓進展為下肢深靜脈主干血栓時，血栓脫落可導致患者肺栓塞可能，進而威脅患者生命[6-8]。

目前，對小腿肌間靜脈血栓的抗凝溶栓治療在臨床上存在爭議。有學者主張積極抗凝溶栓治療，阻止血栓進一步發展，降低肺栓塞可能[9]。另有學者則認為肌間靜脈血栓可以隨時間自行溶解，發生肺栓塞概率極低，可不積極抗凝溶栓治療[10]。由于腦腫瘤腦部手術的特殊性，抗凝溶栓治療有2%～4%顱內出血可能[11-12]，臨床醫師對于腦腫瘤術后小腿肌間靜脈血栓是否行抗凝溶栓治療存在困惑。通過查閱國內外文獻發現，開顱手術后及顱內蛛網膜下腔出血病人可以增加下肢深靜脈血栓形成的概率[13-14]，但對腦腫瘤術后肌間靜脈血栓的形成因素及轉歸研究較少。本次研究通過對2018-11—2019-10在徐州醫科大學附屬醫院因腦部腫瘤接受腦部手術的69例病患者臨床資料進行回顧性分析，探討腦腫瘤術后小腿肌間靜脈血栓的形成因素及轉歸情況。

1 資料與方法

1．1一般資料69例患者中男24例，女45例；年齡1～75歲；腫瘤類型包括垂體瘤、腦膜瘤、膠質瘤、聽神經瘤等。所有患者術后不限制肢體活動，3 d內行雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查。入組標準：(1)術前與術后神志清醒、四肢活動自如；(2)既往無四肢靜脈血栓史；(3)術前凝血功能正常。

1．2血栓預防及處理所有患者術后行人工小腿按摩和被動腳踝運動[15]，3 d內彩超檢查未見雙下肢血栓者，采用雙下肢氣壓泵治療，并鼓勵患者下床活動鍛煉。術后3 d內彩超檢查確認小腿肌間靜脈血栓者，不抗凝及溶栓藥物治療，不采用雙下肢氣壓泵治療，不限制患者肢體活動及下床活動鍛煉，并叮囑患者密切觀察雙下肢腫脹、疼痛情況。

1．3隨訪及轉歸評價術后下肢發現小腿肌肉間靜脈血栓的17例患者在術后3個月行雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查。血栓結果分為完全溶解、部分完全溶解、無明顯變化、血栓進展四種情況。

2 結果

2．1腦腫瘤術后未發生血栓組與小腿肌間血栓影響因素分析69例患者術后3 d內接受彩色多普勒超聲檢查，17例患者術后發生小腿肌間靜脈血栓，發生率24.63%，其中男4例，女13例。腦腫瘤術后未發生血栓組52例患者年齡1～70(48.59±12.59)歲，發生小腿肌間血栓組17例患者年齡35～75(56.00±10.61)歲，通過獨立樣本t檢驗發現，患者年齡差異有統計學意義(P<0.05)。除了年齡因素，本次研究分析了手術時間的因素是否與肌間靜脈血栓的形成有關，腦腫瘤術后未發生血栓組手術時間(3.36±1.53)h，發生小腿肌間血栓組手術時間(3.78±1.13)h，通過獨立樣本t檢驗發現，手術時間在腦腫瘤術后未發生血栓組與發生小腿肌間血栓組差異無統計學意義(P>0.05)。另外，腦腫瘤術后未發生血栓組脫水藥物使用與未使用的比例為40∶12，而發生小腿肌間血栓組脫水藥物使用與未使用比例14∶3，通過卡方檢驗發現，術后應用脫水藥物差異無統計學意義(P>0.05)。本次研究分析了性別因素對肌間靜脈血栓形成的影響，腦腫瘤術后未發生血栓組男女性別比20∶32，發生小腿肌間血栓組的男女性別比4∶13，通過卡方檢驗發現，性別差異無統計學意義(P>0.05)。因此，年齡因素與腦腫瘤術后出現肌肉間靜脈血栓有關，而手術時間、性別因素、術后脫水藥物的應用與是否形成肌肉間靜脈血栓無關。

2．2肌間靜脈血栓的轉歸對術后雙下肢彩超發現小腿肌肉間靜脈血栓17例患者間斷電話隨訪了解有無下肢腫脹、疼痛情況，術后3個月來院行雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查發現，17例患者術后均未出現雙下肢腫脹，肌間血栓均完全溶解。

表1 腦腫瘤術后未發生血栓組與小腿肌間血栓影響因素分析Table 1 Analysis of influencing factors of thrombosis betweenthe group with no thrombus after operation and brain muscle

3 討論

腦腫瘤術后患者常有頭痛、頭暈等顱高壓癥狀[16-18]，大多需要一定時間臥床。深靜脈血栓形成導致肺栓塞是腦腫瘤術后嚴重的并發癥之一，可導致患者死亡。彩色多普勒超聲檢查可以早期發現雙下肢靜脈血栓[19-20]，因此，術后早期進行雙下肢彩超的檢查意義重大。小腿肌間靜脈血栓的發生在腦腫瘤術后患者中常見，本研究發生率為24.63%。文獻報道[6]，肌間靜脈血栓可進展成為深靜脈主干血栓，存在肺栓塞的可能。目前肌間靜脈血栓的治療存在爭議，對肌間靜脈血栓的治療沒有明確的規范化治療標準。因腦腫瘤腦部手術的特殊性，抗凝溶栓治療存在顱內出血可能[11-12]，所以本次研究未對術后彩超發現肌間靜脈血栓的患者行抗凝溶栓治療。關于肌間靜脈血栓患者能否下床活動，AISSAOUI等[21]發現，合并血栓或肺栓塞的患者術后早期下地并未增加血栓進展、肺栓塞及病死率。因此，鼓勵腦腫瘤術后出現肌間靜脈血栓的患者盡早下床活動鍛煉，不限制肢體活動。對于術后發熱、頭暈等原因不能盡早下床活動的肌間靜脈血栓患者，建議在床上活動四肢。通過間斷電話隨訪，本次研究發現術后肌間靜脈血栓患者并未出現下肢腫脹情況。雙下肢多普勒彩超檢查發現肌間靜脈血栓在術后3個月完全溶解。

腦腫瘤手術患者術后出現靜脈血栓的危險因素包括年齡、手術時間、術后高凝狀態、長期臥床等因素[22-23]。本研究入組標準避免了術前、術后長期臥床及肢體偏癱等因素對形成血栓的影響。本研究發現，年齡因素與腦腫瘤術后出現小腿肌肉間靜脈血栓有關，而手術時間、性別因素及術后是否使用脫水藥物與是否形成肌肉間靜脈血栓無關。

本研究的意義有以下幾個方面：(1)腦腫瘤術后小腿肌間靜脈血栓發生率約24.63%，而臨床上對于腦腫瘤患者術后雙下肢彩超的檢查并未引起足夠的重視。(2)臨床上發現腦腫瘤患者術后小腿肌間靜脈血栓，部分醫生會予以抗凝溶栓治療，進而導致個別患者出現顱內出血危及生命。而本次研究通過術后3個月的隨訪發現，小腿肌間靜脈血栓不需要抗凝溶栓治療可以自行溶解。(3)針對小腿肌間靜脈血栓的影響因素分析雖然只有4個，但本次研究統計出年齡因素的差異有統計學意義，已經具備一定的臨床意義，說明腦腫瘤術后老年人更容易出現小腿肌間靜脈血栓。(4)目前無論是國內還是國外沒有關于腦腫瘤術后小腿肌間靜脈血栓的報道，本研究具有一定的創新性。但本研究仍存在一定的局限性，樣本量較小，可能會影響結論的可靠性，未來將逐步擴大樣本量來完善。本研究可以為臨床上腦腫瘤術后出現小腿肌間靜脈血栓患者的治療提供幫助。