彩色多普勒超聲診斷椎動脈夾層的價值分析

魏志環 梁恒坡 韓 倩 張久樓

1)鄭州市第一人民醫院，河南 鄭州 450000 2)河南省人民醫院(鄭州大學人民醫院)，河南 鄭州 450003 3)南京醫科大學醫學影像學院 江蘇省人民醫院，江蘇 南京 210009

椎動脈夾層(vertebral artery dissection，VAD)是各種原因導致血液成分透過破損的椎動脈內膜進入管壁，導致管壁剝離分層形成血腫或壁內自發性血腫致血管狹窄、閉塞或破裂的一種疾病，可導致椎動脈嚴重狹窄或閉塞，是后循環缺血的重要病因。其相對于頸動脈夾層發病率低，臨床較少見，約2%的缺血性腦血管病由頸動脈或椎動脈夾層引起，其中青年患者的發病率占10%～25%[1-2]。根據病變發生的原因可分為外傷性和自發性椎動脈夾層兩類，以后者多見[3-4]。根據發病部位分為顱外段和顱內段，前者向動脈內膜下進展，可導致管腔狹窄和血栓形成，出現腦缺血癥狀；后者多發生于管壁肌層與外膜之間，不規則外凸形成夾層動脈瘤[5-8]，易出現蛛網膜下腔出血。

椎動脈夾層好發于V1段和V2段[9]，因椎動脈在穿過兩段橫突孔時位置固定，在局部骨結構和韌帶限制下易受機械損傷而產生內膜撕裂。彩色多普勒超聲較常發現的是顱外段椎動脈夾層，本組以V1 段最常見，3例椎動脈走行變異，與其相關性還有待進一步研究。椎動脈夾層起病隱匿，易漏診或誤診，早期進行檢查診斷并及時有效的治療對其預后至關重要[10-11]。近年來隨著影像診斷技術的不斷提高，彩色多普勒超聲診斷椎動脈夾層的準確性也越來越高，可廣泛應用于椎動脈夾層的早期篩查。

1 資料與方法

1.1觀察對象選取2011-07—2019-12鄭州市第一人民醫院門診及住院的經常規頸動脈超聲檢查、經DSA證實的椎動脈夾層患者14例，男9例，女5例，年齡25～65(39±12)歲；其中有吸煙、高血壓5例，吸煙、高血脂3例，糖尿病2例，吸煙、冠心病2例，外傷1例，介入治療后1例；其中臨床表現為短暫性腦缺血發作5例，頭暈、頭痛5例，頸部疼痛2例，視物模糊1例，無癥狀1例。

1.2儀器與方法采用PhilipsIU22及GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，選擇4.0～8.0 MHz寬頻線陣探頭及2.0～5.0 MHz凸陣探頭，患者常規平臥位，暴露雙側頸部，常規檢查雙側頸總、頸內、頸外動脈及椎動脈及鎖骨下動脈，檢測并記錄雙側椎動脈全程走行、血管內徑及血管內回聲，CDFI觀察血管內血流充盈情況，PW測量并記錄患側、健側及患側病變位峰值流速(PSV)、舒張末期流速(EDV)、血管搏動指數(PI)、血流阻力指數(RI)。

2 結果

2.1壁內血腫型椎動脈夾層經DSA證實的椎動脈夾層14例患者中，壁內血腫型(圖1A)9例，病變累及V1和或V2段；采用縱斷面及橫斷面探查二維聲像圖表現為原始管腔增寬，管腔內均可見低回聲壁內血腫，致真腔偏心性變窄，CDFI表現真腔血流束不規則變細，色彩明亮，PW表現峰值流速較健側增快、搏動指數增高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2雙腔型椎動脈夾層經DSA證實的椎動脈夾層14例患者中雙腔型(圖1B)5例，病變累及V1和(或)V2段；采用縱斷面及橫斷面探查二維聲像圖表現為原始管腔增寬，管腔內均可見膜狀強回聲漂浮，將原始管腔分為真、假雙腔結構，真腔明顯變窄，CDFI表現真腔血流束變細，色彩明亮，PW表現峰值流速較健側增快、搏動指數增高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

圖1 A：椎動脈夾層壁內血腫；B：椎動脈夾層雙腔結構

表1 9例“壁內血腫”型患者健側與患側椎動脈真腔內徑、血流動力學指標比較

表2 5例“雙腔”型患者健側與患側椎動脈真腔內徑、血流動力學指標比較

3 討論

椎動脈夾層主要與血管先天性因素、頸部按摩或運動損傷、近期急性感染、同型半胱氨酸水平升高相關，高血壓、動脈粥樣硬化等獲得性疾病也使其發病率增加[12-13]。典型臨床表現為枕區頸部疼痛、頭暈、眩暈、復視、運動失調及構音不良等，從頭頸部疼痛到出現后循環障礙癥狀平均時間14.5 h。研究認為，夾層形成后會出現血流紊亂或凝血塊形成，在血流的沖擊下，凝血塊隨真腔到達血管遠端，才出現腦栓塞癥狀，所以一部分患者在頭痛幾天甚至幾周后才出現腦卒中癥狀[14-16]，最常見癥狀是偏頭痛及頸部疼痛。男性與女性發病率無明顯差異[17]。臨床預后主要取決于神經系統癥狀的嚴重程度，通常顱外段預后較好且復發率低。本組14例均為顱外段且預后較好，部分患者半年后彩色多普勒復查可見椎動脈管徑不寬，彩色血流充盈良好，血流速度及搏動指數恢復至正常范圍(圖2)。

圖2 A：椎動脈夾層預后血流充盈；B:椎動脈夾層預后血流速度

椎動脈夾層根據病變累及的血管組織不同，聲像圖表現各異。若病變僅累及血管內膜，內膜撕裂后則形成真假雙腔結構；若病變僅累及中層平滑肌層，則可形成壁內血腫；若壁內血腫累及中層與外模之間，外模破裂易形成假性動脈瘤[18-22]。本組5例雙腔型椎動脈夾層，二維聲像圖均顯示原始管腔增寬，管腔內可見膜狀強回聲漂浮，致真、假雙腔形成，真腔較窄，假腔較寬，一部分血流經過狹窄的真腔時出現射流，峰值流速明顯增快，搏動指數增高；一部分血流經過內膜撕裂處進入假腔，由于假腔明顯增寬，此時則出現紊亂低速低搏動血流信號，由于假腔內血流緩慢，隨著時間推移逐漸形成血栓。本組9例壁內血腫型椎動脈夾層，二維聲像圖均顯示原始管腔增寬，管腔內可見不規則低回聲血腫，血腫擠壓致真腔偏心性變窄，此時血流經過狹窄的真腔時峰值流速明顯增快，舒張期流速減低，搏動指數增高，但血腫隨著時間推移逐漸吸收，管腔逐漸恢復，血流動力學指標也逐漸降低。對于發病時間較短且典型椎動脈夾層，彩色多普勒超聲可根據上述不同二維聲像圖表現及血流動力學指標變化作出早期診斷。研究表明，彩色多普勒超聲對椎動脈夾層診斷的敏感度為70%～86%[23-25]，雖然DSA是目前診斷椎動脈夾層的金標準，但它作為一種有創性檢查，其所致腦卒中的風險為0.5%～1.0%[26-30]。

彩色多普勒超聲檢查操作簡便，經濟成本低，安全無創，尤其對于癥狀不明顯者，可以早期篩查發現，為椎動脈夾層患者得到及時有效治療提供可靠信息[31-32]。而且彩色多普勒超聲可床邊實時檢查，可重復操作性強，對于椎動脈夾層采取保守治療患者可反復多次觀察夾層發展情況，為臨床醫師制定治療方案提供一定的幫助[33]。

彩色多普勒超聲檢查也有一定的局限性[34]。當椎動脈夾層發生時間較長造成血管閉塞時，難與動脈粥樣硬化性血管閉塞性疾病鑒別，較小的壁內血腫及V2段以遠部位的動脈夾層由于病變范圍及位置原因也易發生漏診；另外，與超聲檢查醫師的經驗也有很大關系。總之，隨著彩色多普勒超聲診斷儀器分辨率的提高，檢查醫師技術的提高，椎動脈夾層診斷準確性不斷提高，超聲檢查在椎動脈夾層早期診斷中具有越來越重要的臨床意義。