急性腦梗死患者相關血液標志物水平及頸動脈內中膜厚度的研究

程弘禹 李 丹 鄭 圓

宿遷市第一人民醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800

據世界衛(wèi)生組織報道，腦梗死與冠心病、惡性腫瘤已多年占據全球病死率前三位，而我國腦梗死發(fā)病率目前高居全球首位，且每年仍持續(xù)遞增，成為我國第一位死亡原因[1-2]。腦梗死導致的高致死率、高致殘率以及高復發(fā)率給個人、家庭乃至社會帶來沉重的負擔，因此，對腦梗死的病因、發(fā)病機制及診療發(fā)面的探索和研究成為全球神經科學研究者們追求的目標。除遺傳因素以及吸煙、酗酒、久臥、暴飲暴食、情緒激動等不良生活方式可導致腦卒中外，近年來部分研究亦發(fā)現，在急性腦梗死患者中，高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸、高同型半胱氨酸、高凝狀態(tài)、頸動脈硬化伴斑塊形成等亦是其重要的危險因素[3-7]。其中血漿D-二聚體是機體纖維蛋白經過一系列化學反應而產生的一種降解物，直接反映人體纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能，是血栓形成的重要標志物和晴雨表[8-9]，故有學者在此方面進行一系列動物和臨床研究，以期指導和應用于臨床。大動脈粥樣硬化是腦梗死最常見的危險因素，而動脈內中膜的增厚則是動脈硬化形成的初期表現[10-12]。但急性腦梗死患者血漿D-二聚體與頸動脈內中膜厚度的相關性研究目前國內外尚未見報道，本文除進一步探尋腦梗死的相關危險因素外，并將對此做進一步分析。

1 資料和方法

1.1一般資料回顧性分析2019-01—06在宿遷市第一人民醫(yī)院神經內科住院的186例患者，其中試驗組90例，對照組96例，由電腦編號隨機抽取。試驗組入選標準：首次發(fā)病急性腦梗死患者，病程7 d內(含7 d)，TOAST分型為大動脈粥樣硬化性腦梗死，所有病例臨床表現和頭顱影像學檢查符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷標準。排除標準：既往有腦卒中史(不包括無癥狀腔隙性腦梗死)，發(fā)病時間超過7 d，頭顱影像學檢查發(fā)現顱內出血(不包括陳舊性微出血灶)，發(fā)病后曾外院治療，既往服用抗凝藥或近3個月服用抗血小板聚集藥物。對照組入選標準：非缺血性或出血性腦卒中，且既往無腦卒中史(不包括無癥狀腔隙性腦梗死)，頭顱影像學檢查未見責任病灶，未曾服用抗凝藥或近3個月未服用抗血小板聚集藥物。2組性別、年齡、高血壓史、冠心病史比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組相關基線資料比較

1.2血液標志物檢測患者入院后抽取首日清晨空腹靜脈血，應用貝克曼生化儀AU5821檢測血清促甲狀腺激素、糖化血紅蛋白、總膽紅素、尿酸、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸水平，應用全自動凝血檢測儀sysmex CS5100檢測血漿纖維蛋白原和D-二聚體水平。

1.3頸動脈內中膜厚度測定入院后首日早晨應用飛利浦EPIQ5全數字化高端彩色多普勒超聲診斷儀檢查頸動脈，檢測頸總動脈分叉處的頸動脈內中膜厚度，同時檢查頸總動脈和頸內動脈內有無斑塊形成。

2 結果

因少數病例部分血液學指標未查，故存在少數脫落病例。試驗組患者血清糖化血紅蛋白、尿酸、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸水平、血漿D-二聚體水平、雙側頸動脈內中膜厚度均明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，2組促甲狀腺激素、總膽紅素、總膽固醇、甘油三酯、纖維蛋白原水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組血液標志物水平和頸動脈內中膜厚度比較

有頸動脈斑塊者雙側頸動脈內中膜厚度大于無斑塊者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3、4。

表3 試驗組中有無頸動脈斑塊者的頸動脈內中膜厚度比較

注：試驗組有斑塊者74例，無斑塊者16例

表4 所有患者中有無頸動脈斑塊者的頸動脈內中膜厚度比較

注：有斑塊者131例，無斑塊者55例

以是否為急性腦梗死為因變量，以表2中經單因素分析有統(tǒng)計學意義的血清糖化血紅蛋白、尿酸、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸水平、血漿D-二聚體水平和雙側頸動脈內中膜厚度為自變量，作多因素Logistic回歸分析，結果顯示，低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、D-二聚體水平及左側頸動脈內中膜厚度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而糖化血紅蛋白、尿酸水平及右側頸動脈內中膜厚度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 急性腦梗死相關因素的Logistic回歸分析

注：上述自變量因少部分未檢查而脫落，完整共存160例，其中因變量急性腦梗死是為“1”，共80例，否為“0”，亦共80例

所有患者血漿D-二聚體水平與雙側頸動脈內中膜厚度呈正相關，且與左側頸動脈內中膜厚度的相關性差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而其他血液標志物水平與雙側頸動脈內中膜厚度的相關性差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6、7。

表6 試驗組血液標志物水平與頸動脈內中膜厚度的相關分析

注：少部分病例因相應血液學指標未查而脫落

表7 所有患者血液標志物水平與頸動脈內中膜厚度的相關分析

注：少部分病例因相應血液學指標未查而脫落

3 討論

腦梗死是由相應腦血管供血區(qū)血液循環(huán)障礙所導致的局部腦組織缺血、缺氧，進而出現壞死的病理生理現象。根據TOAST分型，腦梗死可分為大動脈粥樣硬化性腦梗死(腦血栓形成)、心源性腦栓塞、小動脈閉塞性腔隙性腦梗死、其他原因導致的腦梗死、不明原因腦梗死五類，其中大動脈粥樣硬化性腦梗死為最常見的類型。腦梗死常見的病因除動脈粥樣硬化外，吸煙、飲酒、房顫、高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸、高同型半胱氨酸、血液高凝狀態(tài)以及動脈炎等均是參與腦梗死病理過程的重要危險因素。在大動脈粥樣硬化性腦梗死病理過程中，D-二聚體作為纖溶系統(tǒng)的一項指標，其升高反映血液處于高凝狀態(tài)，此時機體較容易形成血栓。同時，這些危險因素可作用于動脈內膜造成內膜損傷，纖維組織增生，進而內膜增厚，動脈管壁硬化，并使血小板發(fā)生聚集和黏附，導致附壁血栓的形成，而頸動脈的硬化和斑塊形成則可進一步引起相應腦組織的供血、供氧不足，從而加劇腦梗死的形成[13-16]。本研究單因素分析證實，在急性腦梗死患者中，糖化血紅蛋白、尿酸、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸及D-二聚體水平均高于對照組，而促甲狀腺激素、總膽紅素、總膽固醇、甘油三酯和纖維蛋白原差異無統(tǒng)計學意義。部分相關研究發(fā)現，在急性缺血性腦卒中患者中，血清促甲狀腺激素、總膽紅素、總膽固醇、甘油三酯和血漿纖維蛋白原亦存在較高的水平[17-23]，這可能與本研究的樣本量不夠大有關。

研究表明，頸動脈內中膜增厚是缺血性心腦血管病的重要危險因素[24-26]。本研究中，急性腦梗死患者的頸動脈內中膜厚度明顯大于非腦卒中者，且無論是否有急性腦梗死，合并頸動脈斑塊患者的頸動脈內中膜厚度亦明顯大于無斑塊者，這間接反映了頸動脈內中膜越厚，頸動脈內斑塊越容易形成。目前關于血漿D-二聚體和頸動脈內中膜的相關性研究相對較少，國外文獻中，在一些HIV感染的受試者中曾有報道，D-二聚體水平和頸動脈內中膜的厚度較對照組高[27-28]。研究報道，原發(fā)性高血壓患者血漿D-二聚體水平與頸動脈內中膜厚度呈正相關[29-30]。而在急性腦梗死患者中，血漿D-二聚體水平和頸動脈內中膜厚度的相關性尚未見報道，而本研究得出，無論在急性腦梗死還是非腦卒中患者中，血漿D-二聚體水平與頸動脈內中膜的厚度均呈正相關，且與左側頸動脈內中膜厚度的相關性差異有統(tǒng)計學意義，但與右側頸動脈內中膜厚度的相關性差異無統(tǒng)計學意義，考慮還是可能同樣本量不夠大有關。

本次研究多因素回歸分析提示，血清低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、血漿D-二聚體水平及左側頸動脈內中膜厚度是急性腦梗死的相關危險因素，且隨著血漿D-二聚體水平的增高，頸動脈內中膜厚度相應增加，頸動脈斑塊形成的可能性加大，從而進一步增加了急性腦梗死的發(fā)生風險。因此，降低D-二聚體等相關血液標志物的水平，可減少頸動脈內中膜的厚度和腦梗死的發(fā)生風險[31-32]，為腦梗死的二級預防提供了新的思路。

本研究亦存在不足之處。首先，本研究為回顧性分析，且在隨機抽取的病人中存在一些因各種因素(如患者拒絕檢查、接診醫(yī)生未開立相應檢查單等)而未進行上述全部完整的相關血液標志物檢測，從而導致少數病例脫落；其次，本研究樣本量不夠大，導致國內外已研究證實的一些相關血清標志物水平和引起急性腦梗死的危險因素未出現統(tǒng)計學意義；最后，由于頸動脈彩超檢測存在不同檢查者之間的主觀操作性誤差，可能會導致相應數據不夠完全精確。因此，針對于上述問題，在接下來的工作中將進一步擴大樣本量，且力爭同一操作者、同臺機器對受試者進行頸動脈彩超檢查，并前瞻性進行急性腦梗死患者同正常受試者之間相應血液標志物，尤其是目前國內外尚未開展研究和報道的血液標志物的對比檢測，以及其與雙側頸動脈內中膜厚度的相關性分析，以期發(fā)現新的結果，給臨床廣大腦梗死患者帶來更多有效的積極治療和預防措施。