腦梗死合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者顱內(nèi)血管狹窄臨床分析

張燕平 羅瑞琦 焦永光 李運(yùn)恒

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是指睡眠過(guò)程中反復(fù)出現(xiàn)部分性或完全性的上呼吸道阻塞，導(dǎo)致間斷性呼吸暫停和低通氣的疾病[1]。據(jù)估計(jì)[2]，OSAHS在普通人群中的患病率女性為2%，男性為4%。研究顯示[3]，OSAHS可以明顯增加腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，即使在排除其他疾病等影響因素后，是腦梗死獨(dú)立危險(xiǎn)因素和卒中結(jié)局的獨(dú)立因素[4-8]。TIA患者OSAHS的發(fā)生率也明顯高于無(wú)血管診斷的患者[9]，頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚是全身動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志，并且與心肌梗死和卒中的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[10]。研究表明[11]，氧飽和度降低與動(dòng)脈壁退行性改變有直接關(guān)系，OSAHS與腦血管病變之間的聯(lián)系可能至少部分歸因于頸動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程的進(jìn)展。腔隙性無(wú)癥狀腦梗死患者中重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的發(fā)生率明顯高于無(wú)腔隙性腦梗死患者，在高血壓患者中更明顯[12]。

OSAHS引起的血流動(dòng)力學(xué)紊亂、炎癥、血液高凝、氧化應(yīng)激等情況與心腦血管疾病的發(fā)病機(jī)制和預(yù)后密切相關(guān)[13-15]，過(guò)度氧化應(yīng)激是OSAHS慢性炎癥的一個(gè)簡(jiǎn)單機(jī)制。研究表明，OSAHS誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)是全身性的，炎癥因子可以抑制紅細(xì)胞的分化和成熟，從而增加紅細(xì)胞分布寬度，炎癥因子IL-6、TNF-α、C反應(yīng)蛋白和IL-8與紅細(xì)胞分布寬度升高顯著相關(guān)[16-18]。目前，OSAHS引起腦梗死的機(jī)制尚不明確，研究認(rèn)為其主要機(jī)制之一是OSAHS患者血清的多種炎性因子水平增高，影響動(dòng)脈硬化的形成[19]。但OSAHS與顱內(nèi)動(dòng)脈硬化的研究較少，本研究主要評(píng)估OSAHS是否增加顱內(nèi)動(dòng)脈血管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，以期對(duì)臨床預(yù)防和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象選擇2017-07—2019-10河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的70例急性腦梗死患者，行多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography，PSG)監(jiān)測(cè)，依據(jù)呼吸暫停指數(shù)(apnea and hypophea index，AHI)≥5次/h結(jié)果，將診斷為OSAHS合并腦梗死患者35例納入實(shí)驗(yàn)組，無(wú)OSAHS的腦梗死患者為對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組組中男26例(74.3%)，女9例(25.7%)，年齡(58.97±12.17)歲；對(duì)照組男21例(60.0%)，女14例(40.0%)；年齡(59.97±13.72)歲。2組患者性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。雖實(shí)驗(yàn)組高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥史比例高于對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組既往病史比較

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合我國(guó)《第四屆腦血管病會(huì)議的腦血管疾病診斷要點(diǎn)》的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，(2)符合(2011年修訂版)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即每夜7 h發(fā)作30次以上呼吸暫停及低通氣或AHI≥5次/h。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的心、肝、肺、腎疾病；(2)病情重不能配合檢查者；(3)佩戴呼吸機(jī)、嚴(yán)重頜面畸形及OSAHS患者已行手術(shù)治療者。

1.2研究方法

1.2.1 一般情況：記錄患者體重指數(shù)(BMI)、性別、年齡及病史等。所有入選對(duì)象抽取空腹靜脈血，分別測(cè)定同型半胱氨酸、C反應(yīng)蛋白的含量，各組均行頭顱MRA檢查評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的程度和數(shù)量，并行PSG檢查了解睡眠呼吸暫停情況。

1.2.2 炎性指標(biāo)：①同型半胱氨酸(Hcy)：采血后盡快分離血漿，制成無(wú)蛋白濾液，采用自動(dòng)生化儀的循環(huán)酶法技術(shù)檢測(cè)同型半胱氨酸，采用酶聯(lián)免疫檢測(cè)試劑盒(上海西唐生物科技有限公司)。②C反應(yīng)蛋白(CRP)：取空腹血，采用全自動(dòng)生化儀的免疫比濁法進(jìn)行測(cè)定CRP值。

1.2.3 評(píng)定顱內(nèi)血管狹窄：采用美國(guó)GE公司雙梯度1.5T磁共振儀對(duì)所有入選患者行頭顱MRA檢查，按狹窄程度將血管分為無(wú)狹窄、狹窄<50%、狹窄≥50%或閉塞3組。

1.2.4 睡眠呼吸監(jiān)測(cè)：所有參與實(shí)驗(yàn)的患者接受多導(dǎo)睡眠圖記錄儀監(jiān)測(cè)，記錄時(shí)長(zhǎng)>7 h，根據(jù)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)分為正常，AHI<5次/h；輕度OSAHS，5～15次/h；中度OSAHS，15～30 次/h；重度OSAHS，AHI>30次/h。

2 結(jié)果

2.12組BMI、CRP、Hcy水平比較實(shí)驗(yàn)組BMI、CRP、Hcy水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.22組顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度、數(shù)量及分布比較2組血管狹窄程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016，表3)。在血管狹窄的數(shù)量上，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.041，表4)。在顱內(nèi)血管分布上，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表5)。

表2 2組BMI、CRP、Hcy水平比較

表3 2組腦動(dòng)脈狹窄程度比較 [n(%)]

表4 2組腦動(dòng)脈狹窄數(shù)量比較 [n(%)]

表5 2組腦動(dòng)脈狹窄分布情況比較

3 討論

近年來(lái)，研究顯示[20-22]，在住院卒中患者中50%～72%的患者有OSAHS，OSAHS合并卒中患者的病死率、致殘率明顯增加，且增加住院時(shí)間，神經(jīng)功能缺損評(píng)分也高。因此，研究OSAHS與顱內(nèi)血管狹窄的關(guān)系并早期干預(yù)治療，對(duì)預(yù)防腦梗死有重要意義。

OSAHS引起腦梗死的機(jī)制復(fù)雜，可能與患者慢性間歇性缺氧、CO2潴留、反復(fù)覺(jué)醒引起的交感神經(jīng)活性增加、全身炎癥反應(yīng)以及氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，內(nèi)皮功能損傷導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化、胸內(nèi)負(fù)壓變化引起的血流動(dòng)力學(xué)變化、胰島素抵抗、代謝異常等變化是OSAHS導(dǎo)致腦梗死的可能機(jī)制。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于OSAHS與顱內(nèi)血管狹窄關(guān)系的研究較少，研究顯示[23]，在顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄中，46%為急性腦梗死患者，因此，作為高危因素OSAHS患者導(dǎo)致卒中的重要原因可能是顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄。

陳瑩等[24]的研究表明，OSAHS可以顯著加大動(dòng)脈硬化發(fā)生率，而且還會(huì)增加動(dòng)脈硬化嚴(yán)重程度。老年OSAHS患者的頸動(dòng)脈粥樣硬化情況是非常明顯的，若老年患者伴高血壓疾病，這個(gè)趨勢(shì)更加突出。另外，血清CRP或其他炎癥標(biāo)記物(IL-6、TNF-α等)水平升高，與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展有關(guān)[24-25]。

hs-CRP是炎性反應(yīng)的標(biāo)志物之一，可反映動(dòng)脈內(nèi)膜慢性炎癥的活動(dòng)程度，能夠更敏感地提示炎性反應(yīng)。研究顯示，OSAHS患者血清hs-CRP等炎癥因子明顯升高，經(jīng)多元回歸分析得出hs-CRP水平與AHI呈正相關(guān)[26-27]。睡眠障礙使OSAHS患者炎癥因子水平和活性增加，免疫和內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，使下游促炎性細(xì)胞因子、趨化因子和黏附分子表達(dá)增加，進(jìn)入粥樣硬化斑塊的hs-CRP可調(diào)理巨噬細(xì)胞，促使膽固醇附著于血管壁，使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成加速。本次研究也顯示，實(shí)驗(yàn)組CRP的含量明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明OSAHS患者機(jī)體經(jīng)受的炎癥反應(yīng)加重了動(dòng)脈粥樣硬化，并導(dǎo)致程度更重的缺血性腦卒中。

YAVUZ等[28]證實(shí)OSAHS是高同型半胱氨酸血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，內(nèi)皮功能受損是動(dòng)脈內(nèi)膜增厚和動(dòng)脈粥樣硬化形成的重要病理學(xué)基礎(chǔ)，高同型半胱氨酸可聚集及激活血小板，刺激平滑肌細(xì)胞(血管壁)增生而導(dǎo)致內(nèi)皮損傷。有研究認(rèn)為，Hcy與OSAHS患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)[29]。本次研究也顯示，實(shí)驗(yàn)組中Hcy含量明顯高于對(duì)照組，提示OSAHS是高同型半胱氨酸血癥的危險(xiǎn)因素之一。

國(guó)內(nèi)外針對(duì)OSAHS與年齡之間的關(guān)系展開(kāi)了較多研究，而且也獲得顯著的成效。OSAHS患病率呈逐年上升趨勢(shì)，患病高峰集中在40～69歲，男性居多，同時(shí)還隨年齡增加而增加。但本次研究中其與年齡無(wú)相關(guān)性，考慮可能與樣本少有關(guān)。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，肥胖人口劇增，流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，肥胖人群中>60%存在不同程度、不同類型的睡眠呼吸障礙(sleep disordered breathing，SDB)。本次試驗(yàn)顯示，2組BMI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)了既往研究的觀點(diǎn)，肥胖與OSAHS的發(fā)生密切相關(guān)，考慮BMI也是OSAHS的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素。

本研究顯示，OSAHS合并腦梗死患者狹窄程度、狹窄數(shù)量均較對(duì)照組患者明顯，OSAHS可能與血管狹窄發(fā)生、發(fā)展有關(guān)，不僅如此，其和肥胖、高血糖等很多影響因素產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，從而加速動(dòng)脈硬化的進(jìn)程。OSHAS導(dǎo)致血管狹窄的可能機(jī)制：(1)長(zhǎng)期低氧血癥使氧自由基產(chǎn)生增多，導(dǎo)致膽固醇沉積于血管壁；(2)缺氧使一氧化氮增多導(dǎo)致內(nèi)皮損傷，尤其在重度缺氧時(shí)更明顯；(3)高同型半胱氨酸血癥、肥胖都與OSAHS、腦卒中有緊密聯(lián)系；(4)炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)加速了動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程、速度。

OSAHS增加了顱內(nèi)動(dòng)脈血管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)及動(dòng)脈硬化形成相關(guān)的炎性指標(biāo)，是腦梗死的危險(xiǎn)因素。因此，常規(guī)對(duì)腦梗死患者進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)和治療OSAHS是防治顱內(nèi)動(dòng)脈血管狹窄的重要途徑。