胸痛中心網絡醫院轉診急性ST段抬高型心肌梗死患者的救治體會

羅煥榮 顏春悅 陳 霞

廣東省汕尾市第二人民醫院急診科，廣東汕尾 516600

急性心肌梗死起病急，病情進展快，容易發生猝死，尤其是急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，死亡率極高。為了提高STEMI 患者搶救成功率，胸痛患者的及時準確診斷、快速鑒別，高效的分診和轉運，盡快再灌注治療是有效手段[1]。建立胸痛中心，組建區域協同救治體系為提高區域內急性STEMI 的整體救治水平帶來了新的前景。本研究通過回顧性分析我院胸痛中心數據，探討胸痛中心區域協同救治體系建設前后網絡醫院轉診途徑的STEMI 患者救治情況進行比較，為以后的胸痛中心網絡醫院建設工作改進提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年9 月～2019 年8 月汕尾市第二人民醫院胸痛中心網絡醫院轉診的急性STEMI 患者111 例為研究對象。納入標準：（1）癥狀、心電圖及心肌酶學結果支持診斷急性STEMI 患者；（2）汕尾地區網絡醫院轉運至我院的急性STEMI 患者。排除標準：關鍵時間節點記錄不全或無法追溯者。在2019 年3 月胸痛中心區域協同救治體系正式建設前后半年，按時間順序分為胸痛中心建設前組及胸痛中心建設后組，其中建設前組24 例，建設后組87 例。兩組患者性別、年齡、Killip Ⅰ級患者占比等一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者救治情況比較

1.2 研究方法

汕尾市第二人民醫院胸痛中心正式建設前，所有網絡醫院轉診的急性STEMI 患者處理流程為：網絡醫院醫生診斷患者為急性STEMI，根據自身經驗進行前期處理，家屬有意向轉院者，通過救護車或者呼叫120 將患者轉運來本院急診，到達本院急診科后，請CCU 醫生到急診科會診，與家屬溝通，獲得知情同意后，啟動導管室，完善后送患者至導管室行PCI 手術。

2019 年3 月后汕尾市第二人民醫院胸痛中心區域協同救治體系正式建設，以具備急診PCI 能力的我院為中心，和本地區非PCI 醫院、基層醫院等網絡醫院作為一個整體進行規劃和協調，通過實施統一的診療流程使急性胸痛患者能在盡可能短的時間內得到最有效的關鍵性治療。具體流程為：網絡醫院醫生首診接診患者后，根據癥狀、心電圖或心肌損傷標志物檢查，網絡醫院醫生考慮患者為急性STEMI，傳輸心電圖至胸痛中心協同救治微信群，并撥打一鍵啟動電話，本院胸痛中心技術團隊遠程指導治療。有急診PCI 指征者，轉運前醫生與家屬或患者預溝通PCI 手術，本院胸痛中心團隊在獲悉患者情況后第一時間啟動導管室，部分患者在到我院前，家屬同意PCI 手術，直接繞行急診進入導管室。

1.3 觀察指標

收集一般臨床資料，包括年齡、性別、Killip 分級等；通過統計分析兩組患者從進入首診醫院到轉出（Door-in-and-Door-out）時間、繞行急診比例、直接PCI 比例、入門至導絲通過（D2B）時間，院內心力衰竭發病率，死亡率。

1.4 統計學處理

本研究所有數據采用SPSS19.0 軟件進行處理。計量資料以（）表示，采用t 檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者進入首診醫院到轉出時間、院內心衰發病率、院內病死率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。建設后組入門至導絲通過時間、繞行急診比例、直接PCI 比例與建設前組比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

3 討論

急性心肌梗死患者發病早期如果可以直接就診于PCI 醫院，或通過區域協作網絡及時轉診至PCI 醫院為患者提供了快速救治通道，縮短了早期救治時間，為患者的救治贏得了時間[2-3]。然而，由我國學者Li 等[4]領銜的CHINA PEACE 研究結果顯示，我國75% STEMI 患者首診于非PCI 醫院，給患者的救治帶來非常不利的影響。在我國，許多縣級醫院和鄉鎮醫院尚未具備進行PCI 手術的條件和資質，因此，仍有相當多的急性心肌梗死患者得不到及時的救治，我國急性胸痛的整體救治水平還有待提高，而這其中，胸痛中心和區域協同救治網絡的建立就顯得極為迫切[5]。

《2015 急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》明確指出建立區域協同救治網絡的規范化胸痛中心是縮短急性STEMI 首次醫療接觸到導絲通過的有效手段[6]。羅素新等[7]認為急性胸痛的區域協同救治體系模式為“一托N”區域網絡合作幫扶模式，即以PCI 醫院為中心醫院，向周圍二級醫院和基層醫院輻射，建立地區內各級醫院之間相互聯系的胸痛多級急救體系。而不同醫院之間的有機結合需要急救醫療服務體系的相互連接，形成一個高效的救治網絡，加快患者院間轉診[8-9]。建立覆蓋包括農村的區域協同救治體系，能夠克服地理、交通、經濟和技術等方面的障礙，提高整個區域的胸痛救治水平。區域協同救治體系的建立大大縮短了首診于非PCI 醫院的STEMI 患者的早期救治時間[10-12]。

我院是汕尾地區首家建立胸痛中心的醫療機構，并在本地區首先開展急診PCI，2019 年3 月胸痛中心區域協同救治體系正式建設。在本研究期間，汕尾地區其他醫院仍未開展急診PCI，大部分急性STEMI 患者均轉我院行急診科PCI。根據本研究表2 發現，胸痛中心區域協同救治體系建設后，網絡醫院轉診急性STEMI 患者明顯增加，繞行急診，直接到導管室的患者明顯增加，D2B 時間明顯減少，大大縮短了首診于網絡醫院的急性STEMI 患者的早期救治時間。與張國新等[13-14]的臨床研究一致。

但本研究也發現，雖然網絡醫院轉診的急性STEMI 患者明顯增加，D2B 時間明顯縮短，但從進入網絡醫院到轉出（Door-in-and-Door-out）時間、院內心衰發病率、院內死亡率并未明顯改善，分析原因：（1）本地區部分二級醫院有開展擇期PCI，他們想留住部分急性STEMI 患者做擇期PCI，而不讓轉院，等到患者家屬要求或者病情出現變化才轉院；（2）部分基層醫療機構在急性STEMI 的診治能力較差，未能及時診斷，未能規范化處理，導致在醫院停留時間較長；（3）部分患者或家屬對我院的救治能力存在疑問，不樂意轉來我院，而愿意選擇到廣州或者深圳等大醫院，經反復溝通后才愿意轉來我院就診；（4）本地區其他醫院未成立胸痛中心，或者成立胸痛中心，但未規范診療行為。

針對以上問題，我們繼續從以下各方面進行努力：（1）部分有導管室的醫院，應提高醫院領導及心血管專科醫生對急性STEMI 的認識，盡快建立胸痛中心，規范醫療行為，盡早開展急診PCI，或者按照流程轉運至可行急診PCI 的醫院，做到真正以患者為中心；（2）推動胸痛中心建設全市模式或者本地區胸痛中心診療質量控制工作，建立完善的胸痛中心區域協同救治體系，加強醫院之間的轉診、接診效率，使非PCI 醫院的患者能盡快被轉運至PCI 醫院；（3）不斷到基層醫院進行培訓，提高各級醫院的急性胸痛救治質量，特別是加強基層醫院救治能力；（4）建立有效的信息傳輸系統，比如微信群，讓患者在外院的相關信息能及時反饋給可行急診PCI 醫院的胸痛中心值班醫師，有利于指導外院醫生的用藥及救治，為繞行急診和繞行CCU 創造條件，縮短D2B 時間；（5）我院胸痛中心是汕尾地區第一家通過廣東省胸痛中心認證辦公室審核的醫院，應繼續加強胸痛知識、冠心病健康教育和心肺復蘇的宣傳工作，可以通過醫院公眾號、電臺、進社區等方式宣傳，讓民眾知道急性胸痛需要及時撥打120，需要到有救治能力的醫院就診。

雖然網絡醫院轉診合作的醫聯體確實存在很多問題，例如對疾病的認識、對病情的判斷、對轉移的時機等，但建立區域協同心肌梗死救治網絡至關重要[15]。通過本研究，我們發現胸痛中心區域協同救治體系的建設有利于急性STEMI 患者的救治，能提高PCI 醫院的救治效率。由于本地區胸痛中心區域協同救治體系成立時間短，經驗不足，尚有許多對于評價該體系對胸痛患者救治優勢的指標未能進行總結和分析，導致結論可能存在偏倚，我們今后應該進一步累積相關病例，展開進一步研究，并更加注重本地區胸痛中心區域協同救治體系的質量持續改進工作。