欠發達地區醫療衛生服務體系建設存在問題及對策研究

袁迅　馬聰　劉麗　錢吉康

[摘要] 我國欠發達地區醫療衛生服務體系建設存在衛生資源人均總量不足、優質資源分布不均、分級診療政策執行不佳、基層醫療機構運行低效、三甲綜合醫院服務負荷重、醫患矛盾突出等問題。通過分析原因，提出充分發揮統一的醫改領導體系職能、明確各級醫療衛生服務機構功能定位、加強分級診療政策監管、加強基層醫療服務能力建設、優化專業公共衛生機構建設、全面推進遠程集中診療模式、完善醫療集團運作機制、積極實施家庭醫生簽約服務、新聞媒體正確引導等對策建議。

[關鍵詞] 醫療衛生服務體系;欠發達地區;政府政策

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）02（c）-0109-03

[Abstract] The construction of the medical and health service system in China's underdeveloped regions has insufficient total per capita health resources， uneven distribution of high-quality resources， poor implementation of hierarchical diagnosis and treatment policies， inefficient operation of primary medical institutions， heavy service load in tertiary hospitals， and prominent doctor-patient contradictions and other issues. By analyzing the reasons， it is proposed to give full play to the functions of the unified medical reform leadership system， clarify the functional positioning of medical and health service institutions at all levels， strengthen the supervision of hierarchical diagnosis and treatment policies， strengthen the building of primary medical service capabilities， optimize the construction of professional public health institutions， and comprehensively promote the remote centralized diagnosis and treatment model， improve the operating mechanism of medical groups， actively implement family doctors signing services， the correct guidance of the news media and other countermeasures and suggestions.

[Key words] Medical and health service system; Less developed areas; Government policy

黨的十八大提出了2020年全面建成小康社會的宏偉目標，醫療衛生服務體系的建設與發展在新的歷史時期面臨新的歷史任務，要在“病有所醫”的基礎上持續取得新進展，實現人人享有基本醫療衛生服務。《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020年）》提出了促進我國醫療衛生資源進一步優化配置，提高服務可及性、能力和資源利用效率，各地要科學、合理地制定實施區域衛生規劃和醫療機構設置規劃。

我國西部相對欠發達地區，醫療衛生資源總量不足、質量不高、分布不合理的問題相較東部而言更加突出[1]。在新的歷史時期，欠發達地區醫療衛生服務體系如何在醫改“深水區”將改革繼續扎實推進，對此進行研究，顯得十分具有必要性。

1? 欠發達地區醫療衛生服務體系建設中存在的問題

1.1? 衛生資源人均總量不足，優質醫療資源分布不均

目前欠發達地區每千人口床位數、執業（助理）醫師數、注冊護士數不足，醫療衛生資源總量不足，且部分縣級醫院建設、基層醫院建設較為滯后。

1.2? 分級診療政策執行不佳

縣級醫療機構（即分級診療政策中具備基層首診資質的醫療機構）有部分患者并未就診，而是直接到三甲醫院就診，待需要出院報賬時再到縣級醫療機構辦理首診轉院手續。分級診療政策出發點都是為了引導患者分級就診，但具體執行過程中存在著諸多的問題。

1.3? 基層醫療機構運行低效

三甲綜合醫院床位使用率長期在110%以上，鄉鎮衛生院床位使用率僅50%左右。大醫院人才虹吸效應造成80%醫療消費集中到城鎮，鄉鎮和社區衛生服務機構服務功能日漸弱化，既加重了群眾看病就醫負擔，又造成有限衛生資源閑置。

1.4? 三甲綜合醫院服務負荷重

三甲綜合醫院服務負荷高、醫院工作量過大，臨床醫務人力資源極度緊張，帶來一系列的問題。調研發現，各三甲醫院臨床醫務人員的缺口據估算均在200人以上，外科科室普遍存在值夜班醫師第二天無法下班需要繼續做手術情況。

1.5? 醫患矛盾突出，“醫鬧”趨向職業化

當今社會醫患矛盾日益突出，各地頻頻出現醫鬧、暴力傷醫等嚴重影響醫療秩序和醫務人員人身安全的事件。調研醫療機構發現，存在多次出現在不同糾紛現場的同一批人員，并自稱患者“家屬”。

2? 欠發達地區醫療衛生服務體系建設存在問題的原因探析

2.1? 醫療機構發展不均衡

醫療衛生資源總量要提升，重點在于基層醫療機構的建設，調研走訪的各鄉鎮衛生院、村衛生室建設進度和建設水平參差不齊。一些建設相對滯后的鄉鎮衛生院相較于重要的鄉鎮衛生院差距較為明顯，形成了基層的優質醫療資源分布不均衡。

2.2? 醫改政策執行過程的監管存在缺失

分級診療政策本意是形成雙向轉診機制，促進醫療資源合理分配，但因為衛生行政部門無法對患者群體進行監管，導致患者采取先到三甲醫院就診，后補轉診手續的方式鉆政策的“空子”。

2.3? 基層衛生人才待遇、職業生涯發展前景不確定

目前村醫隊伍還存在大量的人員缺口，年輕醫師選擇成為村醫就面臨待遇低、難以再向更好的醫療機構發展等現實問題。而安排到基層的醫務人員，如非本地人，難以產生歸屬感，也不愿意長期留在基層。

2.4? 三級醫院向下轉診難以落實

三甲醫院對于二級醫院、基層醫療衛生機構最顯著的優勢在于對復雜、疑難患者病情的診斷和高水平手術，相較而言部分疾病在診斷明確后治療則較為簡單。但目前雙向轉診機制運行還存在一定問題，部分患者選擇直接到三甲醫院就診，治療好轉后也未及時下轉至基層醫療機構。

2.5? 部分群眾對醫務人員印象不佳，輿論導向偏差

目前層出不窮的新媒體、社交網絡的繁榮發展，讓急于獲取關注度的無良記者、對醫務人員心懷不滿的群眾以及個別別有用心的個人通過新的渠道進行炒作，將一些醫患矛盾歪曲放大。這些社會輿論導向出現的偏差讓更多不明真相的群眾產生了對醫務人員的不信任，形成惡性循環、滋生“醫鬧”、暴力傷醫事件。

3? 加強欠發達地區醫療衛生服務體系建設策略

3.1? 充分發揮統一的醫改領導體系職能

要做好醫療衛生服務體系建設工作，將醫藥衛生體制改革向縱深推進，應將市級政府層面的醫改領導小組職能充分發揮，把醫療機構管理、衛生執法監督、藥品采購供應、醫療保險和社會保障多個方面的職能統合起來，形成一個專門的改革團隊。在衛生行政主管部門之上，將整個政府各個職能部門的相關職能整合，能夠促使政府各部門、醫療機構、公共衛生機構統一規劃、統一部署。同時將改革成效細化為更多考核指標，納入目標考核體系，才能讓不同單位的領導高度重視，親自抓落實，促進整個南充市委醫療衛生服務體系建設工作有效、有序開展，進一步放大改革所帶來的各種利好作用，真正惠及人民群眾。

3.2? 明確各級醫療衛生服務機構功能定位

首先要做到優化醫療衛生資源的配置，構建與國民經濟和社會發展水平相適應、與居民健康需求相匹配、體系完整、分工明確、功能互補、密切協作的醫療衛生服務體系。根據《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020年）》要求，衛生行政主管部門應根據市轄區縣實際的經濟社會發展情況和人口規模，擬定符合本地實際的各級各類醫療衛生機構數量和規模。明確市級醫療衛生服務機構為主導，加強各縣區人民醫院的建設水平，讓整個醫療衛生服務體系的中間層級更加完善。

3.3? 加強分級診療政策監管

針對整個醫療衛生服務體系的良性運轉至關重要的分級診療，需要在現有基礎上進行更加細化的規范。對負責基層首診的醫院要嚴要求，制定專項的檢查計劃，通過對向上轉診患者在首診醫院的病歷、醫囑等難以偽造的醫療文書來反向追蹤，一經發現即對首診醫院嚴格按照相關法規、制度進行處罰，同時取消該次住院報賬資格，讓補辦轉診手續，鉆政策的“空子”等行為失去滋生的土壤。切實做到基層首診、分級診療、雙向轉診、急慢分治。

3.4? 加強基層醫療服務能力建設

作為基層首診和提供基本公共衛生服務的基礎，基層醫療機構的作用毋庸置疑。首先是要解決基層醫療機構的人員問題，建議從政策層面出發，將基層醫療衛生機構的建設情況納入政府目標考核，建立衛生人才流動機制，對業務能力強的醫務人員實行重點培養，用較好的個人發展期望和待遇留住人才。同時進一步加大縣級醫院對鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心的援助力度，提升其技術水平。人員、資金、技術都能得到保障的情況下，基層醫療衛生機構才能形成良好的發展態勢，改變人民群眾的刻板印象。

3.5? 優化專業公共衛生機構建設

專業公共衛生機構是向轄區內提供專業公共衛生服務（主要包括疾病預防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛生、急救、采供血、綜合監督執法、食品安全風險監測評估與標準管理、計劃生育、出生缺陷防治等），并承擔相應管理工作的機構。進一步優化其建設，主要是完善人員、設備、場地，讓各個專業公共衛生機構能夠充分履行自身職責。目前各大醫院均建立有部分與專業公共衛生機構職能相仿的科室，對各項專業公共衛生服務的業務量進行了分流，且均歸屬所在醫院管理。建議在衛生行政主管部門設立專門下屬部門，將分散在疾控、醫政、藥政的管理職能統合起來，形成在衛生行政主管部門下的單獨運行體系，同時又歸屬于衛生行政管理，使之更加有效運行。

3.6? 全面推進遠程集中診療模式

探索成立遠程醫學診斷中心，通過遠程診斷，讓三甲醫院專家為基層醫療機構所做的檢查進行閱片、分析并作出初步診斷意見，解決基層專科醫師數量較少、能力不足的困境，實現醫技輔助科室把條件允許的項目擴展到各級衛生機構，讓群眾受到遠程集中診療模式更多的實惠。

3.7? 完善醫療集團運行機制

目前各地基本都成立了以地區三甲醫院為龍頭的醫療集團，是做強基層醫院實力的一個重大舉措，其將全市縣級醫院、鄉鎮衛生院實行了整合。對于目前三級醫院與基層實力差距較大的現狀，可以繼續完善醫療集團內部運作，讓醫療集團形成更加完善的內部合作機制，各級各類醫療機構資源共享、優勢互補、協同發展。

3.8? 積極實施家庭醫生簽約服務

在面對人口老齡化、城鎮化和慢性病高發等諸多挑戰時，以醫院和疾病為中心的醫療衛生服務體系難以滿足群眾對長期、連續健康照顧的需求。建議以家庭醫生簽約服務的抓手，轉變目前的醫療衛生服務模式，推動醫療衛生工作重心下移、資源下沉，首先是逐步提高高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等慢性疾病患者的簽約率、社區就診率。通過慢性疾病患者接受簽約服務的示范作用，逐步轉變群眾看病就醫的觀念，將家庭醫生簽約服務這一新模式繼續推廣。

3.9? 新聞媒體正確引導

當今社會醫患矛盾的相關問題已無須贅述，其成因多種多樣，但新聞媒體特別是新興媒體，作為人民群眾獲取資訊的主要渠道之一，應當有嚴格的行業自律，同時需要政府和宣傳部門加強對其業務指導的力度。讓新聞媒體在涉及醫療的報道中實事求是不偏頗，對于應當揭露的行業黑幕要及時曝光，同時在一些尚未有司法部門或醫療糾紛調解專門機構定論的糾紛事件報道中，要站在客觀公正的立場上，不能為吸引關注度，大肆渲染一些未經證實的傳聞和斷章取義的采訪內容。讓民眾能夠有一個更加干凈、公正的媒體輿論環境，能夠客觀接收相關信息，避免社會層面的醫患矛盾愈發突出。

[參考文獻]

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（收稿日期：2019-11-23）