俄新冠“低”致死率之謎

華盾

5月下旬，俄羅斯感染新冠病毒的累計確診病例數逼近40萬，高居全球第三，然而其死亡病例總數不過三四千，死亡率（僅1%左右）是很多西方國家的幾分之一甚至十幾分之一。如此驚人的對比，讓觀察者們嘖嘖稱奇。

在討論“死亡率”之前，若不對其進行定義，無異于耍流氓。定義死亡率主要涉及兩個問題，一是與計算公式相關的死亡率這一概念的內涵，二是與臨床診斷相關的死亡人數統計規范。通過厘定俄羅斯新冠病毒致死率，俄羅斯新冠疫情的圖景也將漸次清晰。

辨析死亡率

首先，辨析“死亡率”和“病死率（致死率）”這組概念非常重要。病死率用來描述確診的新冠病毒感染者中有多少人死亡，死亡率則有歧義，可能指病死率，也可能指新冠病毒死亡者占總人口的比例。需要指出的是，本文中所有“死亡率”提法均與“病死率”等價，且為簡化表述不作代換。

同時，從死亡率計算方法易于得出的重要推論是，如果檢測量增加，那么死亡率將會下降。換言之，如果一國只對病情嚴重者進行檢測，而不檢測輕癥或無癥狀患者（國外一般將無癥狀患者列入受新冠病毒感染的確診者），該國死亡率會比采取廣泛測試的國家高很多。

在俄羅斯，逐漸增強的檢測效率和范圍，使死亡率計算的分母不斷增大。5月初，俄羅斯新冠病毒檢測速度已達到每日20萬次左右。截至5月28日，全俄已進行近1000萬次新冠病毒檢測。為進一步擴大新冠病毒檢測規模，政府已授權給私營及非國有實驗室，它們僅需要向“聯邦消費者權益保護和公益監督局”提交申請，并確保及時上報確診患者，即可獲得檢測資格。

同時，俄羅斯正在全力推進檢測系統研發工作，目前已研發了22種新冠病毒檢測系統，其中包括運用人工智能技術，結合患者肺部CT報告對患者進行初步診斷，準確率高達90%以上。莫斯科副市長拉科娃5月12日稱，此前兩周莫斯科已借助人工智能進行了近3萬次新冠病毒診斷。

莫斯科還引入一種基于靜脈血液的“酶聯免疫吸附”測定法，這種方法不僅能識別處于發病急性期的新冠肺炎患者，還可以找出擁有新冠病毒抗體的既往感染者。莫斯科市政當局計劃將該方法的日檢測量提升至10萬人次。

此外，俄自主生產的抗體檢測系統已研制成功，將于5月下旬上市，起售價為950盧布（約合人民幣93元）。該系統擬率先在私人診所中使用。俄羅斯還計劃于6月發布準確性更高的國產抗體檢測系統。

大規模檢測能力，一方面使俄官方較早地偵測到疫情，并據此制定相關復工或封鎖政策，另一方面則使輕微癥狀和無癥狀感染者早期確診，阻斷病毒傳播鏈（俄羅斯70%～80%的新冠患者為輕癥和無癥狀感染者）。

莫斯科還引入一種基于靜脈血液的“酶聯免疫吸附”測定法，這種方法不僅能識別處于發病急性期的新冠肺炎患者，還可以找出擁有新冠病毒抗體的既往感染者。

當然，死亡率高低也與醫療服務體系的質量緊密相關。5月15日，俄國防部按期交付了位于加里寧格勒、普希金市、塞瓦斯托波爾、頓河畔羅斯托夫、鄂木斯克、烏蘭烏德、堪察加彼得羅巴甫洛夫斯克和哈巴羅夫斯克的8座多功能醫療中心。至此，普京指示軍方在15個地區興建的16座醫療中心均已建成，覆蓋范圍從俄最西端的加里寧格勒一直延伸至最東端的堪察加半島。這些軍方醫療中心均配有最新醫療設備，總計可同時容納1600名新冠患者。

據俄副總理戈利科娃5月18日公布的數據，俄各地當前已備好158471張床位以收治新冠患者，較普京先前要求的9.5萬張多出67%。

死亡統計

如果說，關于死亡率的內涵較易辨別并在世界范圍內統一，那么各國對于如何統計作為基礎數據的新冠死亡人數，則存在隱秘差異。例如，法國報告的每日死亡人數包括了養老院里的死亡人數，但英國則僅限于醫院里的過世者。

俄羅斯新冠肺炎死亡率較低，還緣于其獨特的統計方式，即俄羅斯僅將新冠病毒直接引起的死亡視為新冠致死，若病人死于并發癥，則不被列入新冠患者死亡名單。

具體統計規則，見于2020年4月28日俄羅斯衛生部頒布的《新型冠狀病毒感染預防、診斷與治療：暫行方法意見》。此文件規定，對于在醫院中死亡的病人，如果生前已確診或疑似新冠病毒感染，則需要對其進行病理解剖分析以確定死因。解剖過程中，必須有擁有聯邦國家衛生防疫監督權的專家在場，必須由主任或最有經驗的病理解剖學家操作或監督。最終病理診斷，需要在完成病理研究并得到實驗研究結果之后方可做出。

在進行病理診斷時則要區分：1）感染新冠病毒，且因此導致的重癥肺炎是原始死因；2）感染新冠病毒，但其他疾病為死因，且未發現可能成為死因的新冠病毒臨床形態表現。

新冠肺炎最常見的“并發癥”，是病因繁多的急性呼吸窘迫綜合征，除此之外，急性心力衰竭、急性腎衰竭、膿毒性休克、彌散性血管內凝血、多臟器衰竭、繼發性細菌和真菌感染等并發癥，也可被視為患者的直接死因，與新冠肺炎直接致死是相互獨立的。

對于“新冠死亡”的定義而言，上述規定急劇擴大了這一概念的內涵，收窄了其外延。換言之，死者最終被列入新冠肺炎死亡名單，需要同時滿足下列條件：1）死者生前應確診或疑似感染新冠病毒；2）病理解剖過程需要有特定專家在場操作或監督；3）診斷結果需要等待病理研究和實驗研究結果；4）直接死因是新冠病毒引發的肺炎，而非并發癥。

顯然，要同時滿足所有條件絕非易事。它對俄羅斯的病毒檢測能力、尸檢和病理研究效率、高級專家數量、臨床數據質量提出要求，并且取決于全世界對新冠病毒致死機理、與并發癥關系等科學問題的認定。在疫情暴發不久且包括俄羅斯在內的絕大多數國家仍疲于應對的當下，這些問題大都懸而未決。

定義死亡

世界迄今尚未出臺一個死亡人數和死因統計的國際統一標準。與俄羅斯不同，世界衛生組織2020年4月16日發布的《新冠病毒死亡認證和分類（編碼）指南》，對新冠死亡的最新定義是，只要死者在因病死亡的同時確定或疑似感染了新冠病毒，那么該病例就屬于新冠死亡病例，除非有一個明確的與新冠病毒無關的其他死因，例如外傷。 其他許多國家采用了世衛組織的這一定義。

如何定義新冠死亡極富爭議。“攜帶新冠病毒死亡”與“因新冠病毒死亡”大相徑庭。新冠病毒是直接致命因素，或是其他致命疾病的誘因，抑或只是并發癥？對這一問題的澄清，會決定人類對該病毒的認識，進而從共時性角度影響國內防控政策的張弛，以及國家間的相互協調；而在歷時性意義上，則會影響人類對這種病毒致命性的歷史評價，就像我們今天回顧鼠疫（黑死病）、霍亂等傳染病的歷史時一樣。

因此，定義死亡不僅是個醫學問題，還與人類歷史、社會、政治息息相關。在一些西方媒體（CNN、彭博社、《經濟學人》）的語境下，俄羅斯因極低的新冠死亡率被指控造假，但這些指控更多源于政治偏見而非確鑿證據。外界能看到的僅是俄羅斯設置了自己的判定規則，而且在病毒致命機理沒有被科學共同體徹底攻克前，規則的最終解釋權始終歸俄羅斯自己所有。

世界衛生組織的規則同樣有過于寬泛之嫌，如果認為每一例死亡都與新冠病毒有關，那么人們在確定因果關系時，會導致對致命性的高估從而矯枉過正。

世界衛生組織的規則同樣有過于寬泛之嫌，如果認為每一例死亡都與新冠病毒有關，那么人們在確定因果關系時，會導致對致命性的高估從而矯枉過正。無論如何，各國對于新冠死亡認證標準的莫衷一是，昭示出全球衛生治理的曲折前程。關于俄羅斯新冠死亡率高低、真假的爭論，暗含著國家間對新冠死亡“定義權”的爭奪。

新冠病毒給全人類帶來的巨量負資產，使之已然成為一項重大國際政治議題。在此議題框架下，正在根據各國的抗疫績效，形成一個前所未有的新型權力結構。更重要的是，該權力結構的生成是一次沒有演習、機會均等、且不依賴過往成績的過程，所有國家（相同級別國家）幾乎站在同一起跑線上。作為知識性權力之一的死亡定義權，便是一項基礎權力。定義是使行為合理合法化的前提，定義一旦成立，人們就以之為依據或公理，定義權因此可以成為獲取和拓展國際話語權和議程設置權的工具。

此外，如何定義死亡勢必受到俄國內境況的規塑。當下的俄羅斯正處在可怕的病毒流行期、不甚樂觀的經濟下行期、敏感的政治轉型期的“三期疊加”之中。在停工停產和國際油價閃崩背景下，2020年俄羅斯經濟預計衰退7%～8%。如此經濟下行壓力，迫使俄羅斯各地區已在中央指示下，分階段解封、復工。同時，在“2024議程”框架下，俄羅斯剛剛完成聯邦政府班底更換，并處在因疫情而推遲全民投票的“憲法改革的收關階段”。因此種種，新冠病毒死亡率業已等價于一個復工復產安全性指標，以及國家治理有效性指標。

死亡本來就擁有醫學、生物學、哲學、法律、宗教等不同定義，新冠死亡亦然。更何況，醫學雖然對公眾認識疾病具有絕對影響力，但誰來設置醫學議程則不僅僅是一個醫學問題。