感染科患者多重耐藥菌感染及危險因素分析*

□ 陳巧玲 CHEN Qiao-ling 王曉飛 WANG Xiao-fei 蔣麗娟 JIANG Li-juan 劉鈞艷 LIU Jun-yan

多重耐藥菌(Multidrug-resistant bacteria，MDRB)是病原菌對三類或三類以上抗菌藥物同時耐藥，常見的MDRB包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌陰溝亞種、多重耐藥結核分枝桿菌等[1]。隨著抗菌藥物的廣泛使用，發生MDRB感染的患者明顯增多，MDRB耐藥性強，可引起交叉感染，很難控制，容易反復，是引起住院患者院內獲得性感染的主要原因，已成為威脅住院患者健康的棘手問題[2]。MDRB感染多集中于老年科、重癥監護室、呼吸內科等，文獻報道感染科MDRB感染的研究較少，為此，本研究對感染科發生醫院感染的236例住院患者進行回顧性分析，分析MDRB的分布及其相關危險因素。

資料與方法

1.一般資料。選取2016年1月至2019年3月在臺州醫院感染科收治的7872例住院患者作為調查對象，其中發生醫院感染的患者有236例，病例納入標準：(1)均為感染科病例；(2)均符合醫院感染的診斷標準[3]；(3)年齡≥18歲；(4)臨床資料完整。236例醫院感染病例中，男129例，女107例；年齡21～75歲，平均53.72±8.94歲；根據MDRB感染診斷標準，將其分為MDRB感染組95例、非MDRB感染組141例。

2.調查方法。對感染科發生醫院感染的236例住院患者進行回顧性調查，收集采用全自動微生物檢測儀及藥敏系統進行耐藥菌種鑒定并檢測抗菌藥的最低抑菌濃度和藥敏試驗的相關數據。MDRB感染診斷標準參考《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》[4]。收集的主要資料包括性別、年齡、基礎疾病(心腦血管疾病、糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟疾病等)、感染性疾病(乙型肝炎、丙型肝炎、肝硬化、肝癌、急性肝衰竭、膿毒血癥、腦炎、手足口病、登革熱、蜱蟲病、腸炎等)、低蛋白血癥、手術、氣管插管、機械通氣、中心靜脈置管、留置導管、腸外營養、使用糖皮質激素、廣譜抗菌藥物種類、抗生素使用時間、住院時間、多重耐藥菌感染情況及其耐藥菌檢出情況。

3.統計學方法。應用SPSS20.0進行數據統計，單因素比較采用χ2檢驗，多因素分析采用logistic回歸法，p＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1. MDRB檢出情況分析。感染科發生醫院感染的236例住院患者中，95例為多重耐藥菌感染，MDRB感染者占40.25%。95例多重耐藥菌感染病例中，大腸埃希菌37例(38.95%)、肺炎克雷伯菌25例(26.32%)、金黃色葡萄球菌17例(17.89%)、鮑曼不動桿菌11例(11.58%)、銅綠假單胞菌3例(3.16%)、陰溝腸桿菌陰溝亞種2例(2.11%)。

2.影響MDRB感染的單因素比較分析。單因素分析結果顯示，影響MDRB感染有統計學意義的因素包括年齡、基礎疾病、低蛋白血癥、手術、機械通氣、中心靜脈置管、留置導管、廣譜抗菌藥物種類、抗生素使用時間、住院時間(p＜0.05)，見表1。

表1 感染科患者MDRB感染的單因素分析[n(%)]

3.影響MDRB感染的多因素分析。以患者是否發生MDRB感染為因變量(非MDRB感染=0，MDRB感染=1)，將單因素分析有統計學意義的10個因素作為自變量，采用多因素logistic回歸分析，其納入和剔除標準分別為0.05、0.10。影響MDRB感染的危險因素包括年齡、基礎疾病、手術、中心靜脈置管、留置導管、廣譜抗菌藥物種類、住院時間等，見表2。

表2 感染科患者MDRB感染的多因素logistic回歸分析

討論

1.感染科MDRB分布及其危險因素分析。本研究顯示，236例醫院感染病例中，MDRB感染者占40.25%，檢出病原菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌為主，這與葛芳等人[5]報道的MDRB感染者占42.04%和耐藥菌分布較為接近。本研究多因素分析結果顯示，以下因素是影響MDRB感染的危險因素：(1)年齡與基礎疾?。撼^50%的MDRB感染病例年齡≥60歲，老年患者由于身體機能和免疫功能下降，加上罹患多種基礎疾病，會進一步降低患者的免疫力，使用廣譜抗菌藥物的機會也越多[6]，這使得老年患者更容易發生MDRB感染。(2)手術：有手術的患者在圍手術期容易發生應激反應，生理和心理應激可抑制免疫細胞(T淋巴細胞、NK細胞)的功能，使其數量減少且活性減弱，而且手術創傷越大，對患者的免疫抑制作用就越強[7]，越容易發生MDRB感染。(3)中心靜脈置管和留置導管：這些均是侵入性操作，侵入性操作易破壞患者的皮膚和黏膜屏障，而且會損害患者的防御系統，并把致病病原菌尤其是耐藥菌帶入機體內導致外源性感染，如導管引起的血流性感染、導尿管引起的泌尿道感染、機械通氣引起的呼吸機相關性肺炎等[8]。(4)廣譜抗菌藥物種類：抗菌藥物的濫用也是引起MDRB感染的高危因素，多種廣譜抗菌藥物的長期聯合使用，容易導致患者體內菌群失調、二重感染[9]，這也增加了耐藥菌株入侵和感染的機會。(5)住院時間：由于MDRB在病房環境中廣泛存在，而且病原菌可長時間定植在皮膚、黏膜、日用品上，住院時間越長，患者發生交叉感染和MDRB感染的機會就越大，再加上住院期間侵入性檢查和治療，抗菌藥物治療的時間就越長，患者獲得MDRB的風險也越大[10]。

2.感染科MDRB感染的對策分析。根據感染科MDRB感染的特點及其危險因素，建議采取以下預防措施：(1)健全MDRB感染防控的相關制度，提高醫護人員對MDRB感染防控、隔離等方面的知識掌握程度，加強住院患者有關MDRB的宣教工作。(2)重點關注基礎疾病較多、基礎免疫功能較差、體質較弱、危重癥、長期住院、多種救治措施等易感人群[11]，加強易感人群的基礎疾病、感染性疾病的治療和護理，定期對病房環境進行消毒，防止病房交叉感染。(3)做好醫療器械的消毒和管理工作，對于侵入性操作應嚴格把握操作指征，嚴格執行無菌操作流程，減少醫源性引起的交叉感染。(4)嚴格執行抗菌藥物合理使用的相關規定，落實好住院患者抗菌藥物分級管理制度，做到合理、正確使用各種抗菌藥物，避免長期聯合使用廣譜抗生素，對于已發生醫院感染的患者，應進行藥敏試驗，根據試驗結果選擇針對性抗生素。(5)提高住院患者醫院感染的防護意識，除了對患者加強感染宣教，讓其認識到MDRB感染的危害性，還要爭取患者的密切配合，如病房通風、合理用藥、健康飲食、戒煙限酒、保持個人衛生、適當鍛煉等。

綜上所述，感染科醫院感染患者中具有很高的MDRB感染率，其高危因素為高齡、基礎疾病多、手術、侵入性操作、不當使用抗菌藥物及住院時間長，針對上述危險因素，采取預防措施，降低MDRB感染率。