2型糖尿病患者住院費用及影響因素研究

□ 曾祥嫚 ZENG Xiang-man 楊毓芳 YANG Yu-fang 王明紅 WANG Ming-hong* 茹平 RU Ping

糖尿病是常見病、多發病，我國18歲及以上成人糖尿病患病率為9.7%，患病人數居全球首位[1-2]。糖尿病不僅給患者帶來身體和精神上的損害，增加患者經濟負擔，更給國家醫療衛生服務帶來巨大挑戰，將醫療費用控制在合理范圍內，對政府、醫保部門、醫院和患者都具有重要的現實意義。診斷相關組(Diagnosis-related groups，DRGs)是目前國際上較理想的病例組合模式，其綜合反映病例的嚴重程度、醫療服務強度、資源消耗程度和預后，是一種相對合理的醫療費用管理方法和相對客觀的醫療質量評價方法[3]。本研究對寧波市2型糖尿病患者的住院費用進行分析，旨在為本地區實施DRGs提供參考。

資料與方法

1 資料來源。資料來源于寧波市某三甲醫院住院病案首頁，選取2016年1月1日至2017年12月31日主要診斷為2型糖尿病(E11.-)的患者為研究對象，剔除“住院天數為1天、轉歸其他、當天出院再入院”等數據。依據疾病主要診斷，對主要診斷錯誤的數據進行修正、刪除和清洗，并對缺失數據通過查找電子病歷、紙質病歷進行填補。最終共納入1733例2型糖尿病患者信息。采用查爾森合并癥加權指數(Charlson index of comorbidity，WIC)評分系統[4](見表1)，計算入選病例合并癥的WIC分值。考慮到評分系統中包括糖尿病及其并發癥，評分時按照以往研究方法將其忽略[5]。

表1 查爾森合并癥加權指數(WIC)評分

2.數據處理。按照住院費用百分位數(P25，P50，P75)將研究對象分為4組，低費用組(≤6290.41元)、中費用組(6290.42～8006.56元)、較高費用組(8006.57～10268.74元)和高費用組(＞10268.74元)；按照年齡百分位數(P25，P50，P75)分為≤52歲、53～61歲、62～71歲、＞71歲4組；WIC分為0分和≥1分2組；按照住院天數百分位數(P25，P50，P75)分為≤5天、6～7天、8～9天、＞9天4組。處理后的各變量命名、賦值及進入單因素累積logstic回歸的方式見表2。

3.研究方法。醫學研究中，Logistic回歸是分析有序分類資料的常用方法之一，但該法必須滿足比例優勢假定條件，即對自變量xi而言，不同累積對數發生比的回歸線相互平行，只是截距參數有所差異[6]。但在實際工作中，這一條件并不總是能滿足，尤其在自變量較多的情況下。很難保證每一自變量都符合這一條件，對不滿足假定條件的數據，可采用偏比例優勢模型[6-7]。

4.統計分析。采用Microsoft Excel2003建立數據庫，SAS9.4軟件進行數據處理與分析。計數資料用例數和百分比表示，正態分布計量資料用均值和標準差描述其集中趨勢和離散趨勢，偏態分布計量資料則用中位數和四分位間距進行描述；通過單因素Logistic回歸和相關自變量分析，確定進入多因素logistic回歸分析的變量；通過比例優勢假定條件驗證確定多因素logistic回歸分析模型，若各變量均滿足比例優勢假定條件，采用Logistic回歸模型分析住院費用影響因素，否則使用偏比例優勢模型分析。以p＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.基本情況。1733例糖尿病患者中，住院費用最高42603.80元，最低1830.40元，中位數8006.57元(經Shapiro-Wilk正態性檢驗，W=0.810，p＜0.05)。不同因素患者住院情況及費用見表3。

2.單因素Logistic回歸分析。由表4知，住院費用與性別、年齡、WIC及住院天數相關(p＜0.05)；有職工醫保的患者與自費患者相比差異有統計學意義(p＜0.05)；伴昏迷、酮癥酸中毒、腎并發癥、眼并發癥、神經并發癥、足病、多并發癥患者與無并發癥患者相比差異有統計學意義(p＜0.05)。比例優勢假定條件驗證發現，并發癥和WIC不滿足條件(χ2=27.171，p=0.040；χ2=14.463，p=0.001)見表4，遂采用偏比例優勢模型進行住院費用影響因素分析。

表2 納入分析的變量與賦值

表3 患者基本情況與住院費用

3.偏比例優勢模型。由表5知，各自變量間獨立，不存在多重共線性。這樣，除住院次數外其余變量均進入偏比例優勢模型分析。

由表6知，年齡大于62歲、住院時間長和有醫保的患者，住院費用較高(p＜0.05)。以不同分割點對因變量劃分，并發癥和WIC的參數估計值相差較大；以3為分割點(3對應的是高費用組，分割點表示高費用與較高、中、低費用相比)，伴昏迷、酮癥酸中毒、足病、多并發癥和WIC≥1的患者比無并發癥和WIC=0分的患者，花費大于10268.74元(即高費用)的概率要大(p＜0.05)；以2為分割點(2對應的是較高費用組，分割點表示高、較高費用組與中、低費用組相比)，伴酮癥酸中毒、足病、多并發癥和WIC≥1的患者比無并發癥和WIC= 0分的患者，花費大于8006.57元(即至少為較高費用組)的概率要大(p＜0.05)；以1為分割點(1對應的是中費用組，分割點表示高、較高、中費用組與低費用組相比)，伴酮癥酸中毒和足病患者比無并發癥患者，花費大于6290.42元(即至少為中費用組)的概率要大(p＜0.05)。

討論

過去幾十年，世界各國醫療費用急劇增長。我國以藥品、耗材和檢查養醫，醫療服務按項目付費等現狀帶來了過度診療、過度用藥、醫療費用上升、醫療支出結構失常、醫務人員勞動價值得不到體現等弊端。如何控制日益膨脹的醫療費用成為政府最關注的問題之一。1983年美國實行按診斷相關分組定額預付費制度(DRGs-PPS)的改革方案，該方案為美國帶來的經濟效益使其受到具有醫療費用膨脹這一通病的諸多國家的青睞，之后陸續被歐洲、澳大利亞和部分亞洲國家引進[3]。在我國，北京、上海、廣東也相繼進行了這方面嘗試。2017年浙江在全省二級以上醫院應用DRGs開展醫院醫療服務質量與績效評價工作。事實上，由于各地經濟狀況、醫療保險制度、醫療服務提供及醫療價格核算不同，不能將其原樣引進，而應通過其思想探索出一套適合本地的DRGs分類系統。因此，有必要對疾病住院費用及影響因素進行深入挖掘。本研究以2型糖尿病為例，研究結果顯示，住院費用與年齡、住院天數、支付方式、WIC及并發癥相關。提示，醫療控費和DRGs分類研究應將上述影響因素納入綜合考慮。

住院天數越長，費用越高，住院天數15天及以上患者，費用高于平均水平的概率增加5.825倍[8]。本研究顯示，與住院天數≤5天患者的住院費用相比，6～7天、8～9天和9天以上患者費用至少高于平均水平的概率分別增加7.330倍、47.484倍和449.448倍。本研究結果與既往研究結果基本一致，不同的是本研究住院天數分組更細化，更符合糖尿病患者當前住院天數的實際情況。

WIC評分是基于19種基礎疾病的評分系統，每個疾病權重1～6分，累積之和即為患者基礎疾病評分，通常被用來預測內科患者的病死率，可以較好地評價ICU危重患者的28天預后和基礎疾病對癌癥患者1年生存率預后的影響[9-11]。2型糖尿病發病具有年齡依賴性，患病率隨年齡增長而增加[12]，而人體隨年齡增長，致病因子累積，各種疾病隨之出現，部分患者會合并一些其他疾病。但并非所有合并癥在一次住院中都會進行治療，如果單從有或無分析并不合適，因此有必要對入選病例合并癥進行WIC評分。結果顯示，住院費用與WIC相關，WIC≥1分患者費用至少為較高費用組的概率增加0.334倍，為高費用組的概率增加0.873倍。這與實際相符，WIC分值越高，合并疾病越嚴重，治療難度及醫療服務強度增大，消耗的醫療資源增加。在DRGs和醫療控費研究時，合并癥這一重要因素不能忽略。

表4 住院費用單因素Logistic回歸分析結果

表5 多重共線性分析結果

并發癥與住院費用有關[13]。糖尿病并發癥遍及全身各重要器官[14]。本研究中，我們同樣也對其并發癥進行了分析。考慮到糖尿病ICD-10分類的特點，我們從主要診斷入手，抓取主要診斷為2型糖尿病即E11.0-E11.9的數據。與既往研究[13，15]相同的是，結果均顯示并發癥與住院費用有關；不同的是我們不是從有或無或并發癥個數分析，而是從并發癥類別探討。結果顯示，伴昏迷、酮癥酸中毒、足病和多并發癥患者費用為高費用組的概率分別增加3.097倍、2.249倍、6.119倍和0.996倍；伴酮癥酸中毒、足病和多并發癥患者費用至少為較高費用組的概率分別增加2.761倍、5.230倍和0.571倍；伴酮癥酸中毒和足病患者費用至少為中費用組的概率分別增加2.945倍和9.165倍。糖尿病伴昏迷和伴酮癥酸中毒是最常見的糖尿病急癥，也是最嚴重的糖尿病并發癥[14]，而糖尿病足治療困難，相對其他患者，在抗生素、營養支持、改善循環方面有更高的費用支出。糖尿病多并發癥實則指有兩個及以上并發癥，在藥費、檢查費方面支出更高。對于患者，積極控制高血糖、高血壓，糾正脂代謝紊亂，抗血小板治療，改善胰島素敏感性，無疑是減輕疾病負擔最有效的方式。在DRGs研究時，并發癥應作為重點考慮內容。

研究中自費患者多數是異地就醫，部分外地醫保參保人員受異地就醫醫保政策和聯網等因素制約，報銷比例可能低于當地就醫。與自費患者比較，有本地職工醫保和居民醫保的患者住院費用至少為中費用組或較高費用組或高費用組的概率分別增加0.867倍和0.595倍。原因可能有兩方面，一是部分享有本地醫保的患者因醫療費用可以報銷而過度利用醫療服務，二是自費患者因經濟壓力而對部分醫療服務利用不足。因此，要切實減輕患者負擔，應加大各類醫療保險人群覆蓋范圍和費用報銷種類，完善醫療保障制度。

隨著年齡的增長，臟器功能減退，抵抗力不斷下降，身體恢復時間延長，住院費用相應增加。年齡每增加1歲，住院費用增加1.08倍[15]。本研究顯示，與年齡≤52歲患者相比，年齡62～71歲、71歲以上患者住院費用至少為中費用組或較高費用組或高費用組的概率分別增加0.430倍和0.501倍。DRGs研究中可以將其作為節點變量[16-17]。

表6 偏比例優勢模型的參數估計及假設檢驗

本研究數據來源于住院病案首頁，數據的完整性、準確性及病案原始數據內涵質量的嚴謹性對結果十分關鍵。因此，我們選取病案首頁質量較好的近兩年數據，樣本量偏小，統計結果可能存在一定的偏差。建議今后的研究選取同類地區多家醫院數據進行更有效的分析與比較。