急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術臨床治療體會

于志剛

急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術臨床治療體會

于志剛

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy, LC)治療急性膽囊炎的臨床體會。方法 75例急性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術。結果 中轉開腹6例, 余69例急性膽囊炎患者均順利完成LC, 無肝外膽管損傷、腹腔膿腫、以及大出血等嚴重并發癥, 無死亡病例, 全部患者均康復出院。結論 嚴格掌握急性膽囊炎腹腔鏡手術指征、合理的圍手術期處置以及規范的手術操作技術, 是保證手術成功的重要因素。

腹腔鏡膽囊切除術；急性膽囊炎；臨床體會

天津大港油田總醫院外三科腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy , LC)由于手術創傷小、患者術后恢復快、總住院時間縮短、花費降低, 已得到眾多患者的認可［1］,目前是治療膽囊良性疾患的首選方法, 是治療大部分膽囊良性疾病的金標準。 2010年1月～2013年12月本院行腹腔鏡膽囊切除術治療75例急性膽囊炎患者, 取得了滿意的臨床療效。現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組為2010年1月～2013年12月本院收治的急性膽囊炎患者75例, 其中女45例, 男30例；患者年齡34～71歲, 平均年齡49.5歲；患者發病時間2 h～3 d；患者入院均行常規術前B超檢查, 其中59例患者合并有膽囊結石, 2例患者合并有膽囊息肉, 余為單純性膽囊炎患者；其中既往行明確的慢性膽囊炎、膽囊結石發作史患者42例；75例患者均出現不同程度的發熱、右上腹痛、白細胞總數升高；62例患者術前肝臟功能異常, 其中11例患者膽紅素指標明顯升高；術后患者常規病理檢查均證實為急性膽囊炎。

1.2 手術方法 本組患者術前常規留置胃管, 全部采用氣管插管靜脈復合麻醉。麻醉成功后, 患者體位調整為左斜位20。頭高腳低位, 手術常規采用三孔法：臍下緣取第一戳孔,建立氣腹, 腹內壓力保持在10～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；在患者劍突下方偏右側第二戳孔, 作為主手術操作孔；將右鎖骨中線肋緣下方及右腋前線肋緣下方兩個戳孔合為于兩孔之間肋緣下戳孔作為第三戳孔［2］。首先進行腹腔內探查, 對于膽囊周圍粘連明顯的患者首先分離粘連, 對于膽囊張力較大的患者首先行膽囊減壓, 以便于暴露膽囊三角及牽拉膽囊,在靠近膽囊頸部進行膽囊三角的解剖, 以鈍性分離結合電鉤熱分離, 尤其需要辨認清楚三管位置關系后, 采取順行、逆行或者順逆結合的游離方法進行膽囊的切除。取出標本后,常規生理鹽水進行術野的沖洗, 在肝腎隱窩常規放置引流管從第三戳孔引出, 保留48～72 h。

2 結果

本組75例患者中, 中轉開腹6例, 其他69例急性膽囊炎患者均順利完成LC, 手術時間50～150 min, 平均時間75 min。無肝外膽管損傷、大出血、腹腔膿腫等手術嚴重并發癥, 術后皮膚切口感染4例, 經換藥處置后痊愈。無死亡病例, 患者住院時間3～13 d, 平均時間6.1 d, 全部患者均康復出院。

3 討論

急性膽囊炎患者在發病3 d以內, Calot三角區解剖關系比較清晰, 膽囊周圍的組織間隙相對疏松。在腹腔鏡下可以明確辨認三管關系, 進行顯露膽囊壺腹以及剝離膽囊的操作難度較低, 隨著膽囊病變的不斷發展, 尤其在超過72 h以后, Calot三角區組織結構紊亂, 膽囊壁脆而易碎, 膽囊周圍水腫、粘連明顯, 這樣就大大增加的手術的風險性及手術難度, 同時患者手術并發癥的發生率也大大增加。作者認為急性膽囊炎在進行腹腔鏡膽囊切除時, 手術時機盡量要早, 盡可能控制在膽囊炎發作72 h以內最好。

急性膽囊炎在進行腹腔鏡膽囊切除時手術操作需要注意以下幾個方面：①順行切除膽囊困難時, 可采用四孔法, 不必追求減孔操作；對于局部水腫、粘連嚴重的患者不必強求先行解剖膽囊三角區, 采用順逆結合切除或逆行切除的方法；必要時可及時中轉開腹［3］。②對于膽囊頸部結石嵌頓的患者,可以向膽囊底方向擠壓或者在膽囊體靠近膽囊頸部處切開,取出結石以降低手術難度。③解剖膽囊三角區時要做到精細解剖、明確辨認三管關系,盡量采取鈍性分離方法, 避免熱傳導造成胃及十二指腸、肝總管及膽總管的損傷。在進行膽囊床的游離時寧淺勿深, 盡量保證肝臟不受損傷, 避免肝臟出現難以控制的出血；對于膽囊極度充盈、張力高的患者可以采用膽囊底部穿刺減壓的方式以降低膽囊的張力, 以利于手術操作；④合理放置引流：觀察患者術后的出血及有無膽漏發生, 減少局部積液。腹腔引流管引流血漿樣液體, 每天低于10 ml, 即可拔除腹腔引流管［4］。

綜上所述, 嚴格掌握急性膽囊炎腹腔鏡手術指征、合理的圍手術期處置以及規范的手術操作技術, 是保證手術成功的重要因素。經研究表明腹腔鏡膽囊切除術效果較顯著, 值得在臨床上推廣使用。

［1］ 劉國禮.腹腔鏡外科的微創意義.中國微創外科雜志, 2002, 2(1):6-7.

［2］ 黃志強.現代腹腔鏡外科學.北京:人民軍醫出版社, 1994, 106-107.

［3］ 牛萬峰.急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術70例.醫學信息:手術學分冊, 2008, 21(11):1039-1040.

［4］ 丁兆武, 高憲平.腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎的比較分析.河南外科學雜志, 2008, 14(4):3-4.

2014-04-15］

132011 吉林省吉林市中心醫院普外科