乳腺癌患者術后感染及危險因素研究*

□ 王玉玲 WANG Yu-ling 王偉文 WANG Wei-wen 胡星霞 HU Xing-xia 朱敏淑 ZHU Min-shu

手術治療是乳腺癌最主要的治療方法，但手術創傷大、手術時間較長、放置導管、術后化療等原因[1]，術后的感染率較高，對患者的治療效果和預后造成不良影響[2]。本研究對2014 年至2018 年浙江省臺州醫院乳腺甲狀腺外科收治的2280 例乳腺癌手術患者進行回顧性調查，以便明確預防措施，為降低乳腺癌患者術后院內感染率提供依據。

資料與方法

1.一般資料。選取2014 年至2018 年在臺州醫院乳腺甲狀腺外科收治的2280 例乳腺癌患者作為調查對象，進行回顧性分析。患者納入標準：(1)行乳腺癌手術；(2)病理檢查確診為乳腺癌；(3)術前未發生感染；(4)術后進行化療。排除標準：(1)非手術患者；(2)合并有心、肺、肝、腎功能嚴重異常；(3)患有自身免疫性疾病或凝血功能異常；(4)入院前已發生感染。2280 例患者均為女性，年齡30 ～84 歲，平均年齡52.74±8.45 歲；腫瘤分期：Ⅰ期312 例、Ⅱ期1008 例、Ⅲ期960 例；手術方式：單純切除術332 例、改良根治術752 例、保乳根治術1196 例；根據《感染病學》[3]中感染診斷標準，發生院內感染92 例，未發生院內感染2188 例。

2.調查方法。通過查閱文獻，結合乳腺癌患者的電子病歷等資料，設計調查表，對納入研究的乳腺癌患者進行回顧性調查(收集的信息來自住院病歷)。患者資料包括：年齡、合并基礎疾病(心腦血管疾病、高血壓、糖尿病、慢性肺部疾病、慢性腎臟疾病等)、體質指數(入院時測量)、營養不良、腫瘤分期、淋巴結轉移、手術方式(單純切除術、改良根治術、保乳根治術)、導管引流、經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)、聯合放化療、化療周期、血紅蛋白、血清白蛋白、抗菌藥物種類、住院時間、感染部位(呼吸道、手術切口、皮膚軟組織、胃腸道、血液、泌尿道、其他)及院內感染情況等。

3.數據的處理與分析。應用SPSS21.0 進行數據分析，計數資料用率和百分比表示，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析用logistic 回歸法，使用逐步回歸進行變量篩選，納入和剔除標準分別為0.05 和0.10，以p＜0.05 表示有統計學意義。

結果

1.院內感染率及感染部位分布。2280 例乳腺癌患者住院期間發生院內感染92 例，感染率為4.04%。92 例感染病例中，呼吸道感染34 例(36.96%)、手術切口感染27 例(29.35%)、皮膚軟組織感染10 例(10.87%)、胃腸道感染9 例(9.78%)、血液感染6 例(6.52%)、泌尿道感染5 例(5.43%)、其他感染1 例(1.09%)。

2.單因素分析。單因素分析結果顯示，有意義的因素包括：年齡、合并基礎疾病、營養不良、導管引流、PICC 置管、聯合放化療、化療周期、血紅蛋白、血清白蛋白、抗菌藥物種類和住院時間。見表1。

表1 乳腺癌患者術后感染的單因素分析

3.多因素分析。以乳腺癌患者術后是否發生感染為因變量(未感染= 0，感染= 1)，把有意義的11 個單因素作為自變量，進行多因素logistic 回歸分析。結果顯示，患者術后院內感染的危險因素包括： 合并基礎疾病、營養不良、PICC 置管、化療≥3 個周期、血清白蛋白＜35(g/L)、抗菌藥物種類＞2 種。見表2。

表2 乳腺癌患者術后感染的多因素分析

討論

本研究結果顯示，乳腺癌患者術后院內感染率為4.04%，感染部位主要以呼吸道和手術切口感染為主，與薛會朝等人[4]報道的院內感染率為3.43%較為接近。說明乳腺癌患者術后院內感染率較高，應引起科室醫護人員的重視。本研究多因素分析結果顯示，患者術后發生院內感染的危險因素包括：(1)合并基礎疾病：患者術前合并基礎疾病，術后發生院內感染的風險系數高達5.145，這可能與伴有心腦血管疾病、糖尿病等基礎疾病有關，患者的免疫力較差，再加上手術創傷、侵入性操作、術后化療等影響[5-6]，使得患者發生院內感染的風險增大。(2)營養不良和低血清白蛋白：患者術前營養不良，處于高代謝和應激狀態，血紅蛋白、血清白蛋白合成相對不足，且淋巴細胞、中性粒細胞對抗病原菌的能力相對不足，易引起炎癥反應，導致肌肉蛋白質代謝加速，為細菌繁殖創造了條件[7]，增加了院內感染的幾率。(3)經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)：乳腺癌患者術后多數需要化療，化療多采取PICC 置管靜脈給藥，但PICC 置管具有較高的血源性感染率，導管相關性感染與穿刺部位、導管類型、創面皮膚處理、接頭選擇、導管維護等密切相關[8]。(4)化療周期：患者術后進行長時間化療，化療會引起機體損傷，如黏膜糜爛、潰爛，機體免疫力下降[9]，增加了患者化療期間病原菌入侵的風險。(5)抗生素種類：圍手術期使用多種廣譜抗生素，易導致患者機體菌群失調和多重耐藥菌增加，增加院內感染的風險，龔燁等人[10]的研究結果也證實了這點。

根據乳腺癌患者術后院內感染的特點，結合其高危因素，制訂如下預防對策：加強科室醫護人員院內感染專業知識培訓與考核，嚴格執行無菌操作流程，減少醫源性感染；術前加強患者基礎疾病治療，改善患者術前的營養狀況，提高機體免疫力；嚴格把握侵入性操作指征，加強PICC 置管的維護，減少導管相關性感染；術后嚴格按照化療方案進行治療，提高患者術后的自我管理能力，注意個人衛生、避免外傷、加強營養等，并定期復查血象和免疫水平；加強病房管理，保持室內空氣流通，減少病房人員流動，嚴格進行無菌換藥，加強患者口腔護理及皮膚軟組織護理等；圍手術期合理使用抗生素，必要時做藥敏試驗，根據試驗結果選擇抗菌藥物，避免長期濫用廣譜抗生素，以降低乳腺癌患者術后院內感染率。