醫(yī)院衛(wèi)生材料消耗分析與管控建議

□ 吳奕 WU Yi 厲勝群 LI Sheng-qun 徐凌云 XU Ling-yun

在深化公立醫(yī)院綜合改革和推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的雙驅(qū)動(dòng)下，2018 年12 月臺(tái)州市公立醫(yī)院取消了衛(wèi)生耗材加成，實(shí)行耗材銷售零差率。一方面，醫(yī)院面臨著衛(wèi)生材料收支平衡的難題。另一方面，新的衛(wèi)生材料不斷投入使用，新項(xiàng)目、新技術(shù)在臨床持續(xù)開展，對(duì)醫(yī)院成本控制提出更高的管理要求。因此，必須優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，有效控制不合理的衛(wèi)生材料成本增長(zhǎng)。百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料費(fèi)用指標(biāo)是衡量醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度的21 項(xiàng)主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，主要體現(xiàn)醫(yī)院衛(wèi)生材料消耗情況。百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料費(fèi)用= (衛(wèi)生材料支出/醫(yī)療收入)×100，因考慮分子分母相匹配的原則，醫(yī)療收入取數(shù)時(shí)需剔除藥品收入。醫(yī)院需要通過降低衛(wèi)生材料支出，提高醫(yī)療收入，才能進(jìn)一步降低該指標(biāo)數(shù)值，提高衛(wèi)生材料管理水平[1]。

百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料情況

本文采用因素分析法、趨勢(shì)分析法等，以2018 年7 月至2019 年6 月(以下簡(jiǎn)稱報(bào)告期)和上年同期即2017 年7 月至2018 年6 月(以下簡(jiǎn)稱基期)臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))下屬某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院近兩年的數(shù)據(jù)為樣本進(jìn)行對(duì)比分析。由表1 及表2 可知，報(bào)告期百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料消耗為24.48 元，較基期減少1.09 元，說明該院在降低衛(wèi)生材料費(fèi)用方面確實(shí)采取了有效的控制措施。雖然，指標(biāo)有了一定比例的下降，但是，近兩年實(shí)際執(zhí)行仍超過了浙江省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室《關(guān)于明確2018年省級(jí)公立醫(yī)院控費(fèi)目標(biāo)要求的通知》(浙衛(wèi)辦〔2018〕24號(hào))文件的醫(yī)改目標(biāo)指標(biāo)。該院報(bào)告期衛(wèi)生材料支出較基期同比增加4703.96 萬元，增長(zhǎng)11.13%，報(bào)告期住院患者平均衛(wèi)生材料費(fèi)3770元，較基期同比增加387元，增長(zhǎng)了11%，報(bào)告期醫(yī)療收入(不含藥品收入)較基期同比增加26574.95 萬元，增長(zhǎng)16.07%。報(bào)告期百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料消耗較基期減少的主要原因是衛(wèi)生材料支出增長(zhǎng)低于醫(yī)療收入增長(zhǎng)4.94 個(gè)百分點(diǎn)[2]。

表1 百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料費(fèi)(元)

表2 衛(wèi)生材料消耗明細(xì)(萬元)

衛(wèi)生材料消耗明細(xì)分析

該院衛(wèi)生材料主要包括：化學(xué)試劑、其他衛(wèi)生材料、醫(yī)用配件、醫(yī)用氣體、影像材料等，近兩年的具體消耗明細(xì)詳見表2。

1.近兩年醫(yī)院在醫(yī)用配件、醫(yī)用氣體、血費(fèi)等方面的管控措施初見成效，報(bào)告期較基期增長(zhǎng)基本控制在9%以下。特別是影像材料支出金額有較大幅度的下降，報(bào)告期較基期減少了388.6 萬元，降幅26.51%。從使用數(shù)量看，單價(jià)2000 元的醫(yī)用干式膠片使用量減少了905 盒，單價(jià)19.8 元的醫(yī)用干式膠片使用量減少了91000 張。主要原因是2018 年7 月開始，放射科開始全面實(shí)行“云膠片”服務(wù)，患者通過掃描檢查報(bào)告上的二維碼即可瀏覽或下載存儲(chǔ)在云空間的電子膠片。一方面為患者節(jié)省了膠片費(fèi)用，節(jié)約了排隊(duì)取片等就醫(yī)成本。另一方面“云膠片”實(shí)現(xiàn)了信息數(shù)據(jù)資源共享，為分級(jí)診療和異地轉(zhuǎn)診提供了便利。

2.近兩年化學(xué)試劑的消耗金額占總衛(wèi)生材料費(fèi)的20%左右，報(bào)告期每百元化驗(yàn)收入消耗化學(xué)試劑31.89元，同比減少0.15元。該院保留了常態(tài)化、規(guī)模大的檢測(cè)項(xiàng)目，對(duì)開展難度大、人員試劑成本耗費(fèi)較高的部分檢測(cè)項(xiàng)目進(jìn)行了外送服務(wù)的招標(biāo)，價(jià)格降幅20%，為檢驗(yàn)科節(jié)約化學(xué)試劑成本支出72.6 萬元。此外，醫(yī)院在購買檢驗(yàn)設(shè)備時(shí)充分考慮了配套的化學(xué)試劑成本，招標(biāo)中與多家供應(yīng)商進(jìn)行商品捆綁談判，使設(shè)備配套試劑價(jià)格下降10%。

3.近兩年其他衛(wèi)生材料消耗金額在衛(wèi)生材料費(fèi)總支出中占比均在71%以上，本文按照衛(wèi)生材料類別對(duì)消耗金額超過1000萬的可收費(fèi)耗材數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)(表3)，對(duì)高值耗材使用量較大的重點(diǎn)科室進(jìn)行具體分析。

表3 可收費(fèi)耗材對(duì)比(萬元)

3.1 骨科耗材在醫(yī)院可收費(fèi)耗材類別中占比最大，報(bào)告期較基期支出金額同比增加1303.8 萬元，增長(zhǎng)23.04%。報(bào)告期骨科門診136325 人次，同比增長(zhǎng)9.20%，出院8727 人次，同比增長(zhǎng)25.55%，手術(shù)10320 人次，同比增長(zhǎng)23.37%，骨科耗材成本支出增長(zhǎng)主要與手術(shù)量呈正相關(guān)。醫(yī)院2018 年12 月根據(jù)浙江省藥械采購平臺(tái)《關(guān)于執(zhí)行浙江省醫(yī)用耗材集中采購在線交易產(chǎn)品全國最低價(jià)格聯(lián)動(dòng)結(jié)果的通知》(浙藥采〔2018〕27 號(hào)) 對(duì)正在應(yīng)用的417 個(gè)骨科耗材進(jìn)行調(diào)價(jià)，受政策性調(diào)價(jià)因素影響，膝關(guān)節(jié)假體、脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)、金屬髓內(nèi)釘、髓腔釘?shù)雀咧岛牟牡膯蝺r(jià)均有較大幅度的下降，涉及調(diào)價(jià)的耗材降幅達(dá)到17%，報(bào)告期住院患者平均衛(wèi)生材料費(fèi)用較基期減少141 元。同時(shí)，2019 年該院還組織了骨科耗材的勾標(biāo)工作，通過二次議價(jià)使得骨科耗材采購成本下降2.84%，節(jié)約金額276.02 萬元。

3.2 介入器材類耗材主要的使用科室是心血管內(nèi)科、血管胰脾疝科、神經(jīng)外科，主要包括：彈簧圈、球囊擴(kuò)張導(dǎo)管、微導(dǎo)管、腔靜脈濾器、導(dǎo)絲等耗材。影響衛(wèi)生材料支出金額的主要因素是耗材單價(jià)與使用數(shù)量，以報(bào)告期神經(jīng)外科使用量最大的可解脫彈簧圈為例，該耗材支出金額1292.34 萬元，同比增長(zhǎng)51.64%，但是價(jià)格沒有變化，費(fèi)用增長(zhǎng)的主要原因是使用數(shù)量同比增加582 根。以抗栓塞遠(yuǎn)端保護(hù)裝置為例，該耗材主要由血管胰脾疝科使用，報(bào)告期支出金額82.35 萬元，使用數(shù)量同比增加2 套，由于單價(jià)減少了1092.5 元，支出金額同比下降了10.71%。因此，醫(yī)院對(duì)于衛(wèi)生材料費(fèi)用的管控要制定標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)統(tǒng)計(jì)口徑，結(jié)合重點(diǎn)病種和高值耗材項(xiàng)目，分階段對(duì)重點(diǎn)科室衛(wèi)生材料費(fèi)用和醫(yī)療收入水平、結(jié)構(gòu)及增長(zhǎng)趨勢(shì)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3.3 報(bào)告期醫(yī)用衛(wèi)生材料及輔料類支出較基期同比減少3.43%，主要原因是手術(shù)室使用的止血類材料中有一種耗用量較大的可吸收再生氧化纖維素，消耗量與單價(jià)均有所下降，使用數(shù)量同比減少580 片，且該材料2018 年8 月單價(jià)下調(diào)了278 元/片，同比減少支出122.07 萬元，降幅51.83%。而另外一種止血類材料可吸收止血紗，報(bào)告期支出金額同比增加86.84 萬元，使用數(shù)量同比增加929 片，該耗材單價(jià)比可吸收再生氧化纖維素低了30%。說明醫(yī)院根據(jù)臨床診療的需求，進(jìn)一步加強(qiáng)了止血類材料的采購管理，選擇了質(zhì)優(yōu)價(jià)低的適用材料替代在用的同類產(chǎn)品。

3.4 醫(yī)用縫合材料及黏合劑類主要的使用科室是手術(shù)室，主要包括：各類切割吻合器和釘倉、可吸收性縫合線、不可吸收縫合線。報(bào)告期該院手術(shù)人次較基期增加5875 人次，同比增長(zhǎng)13.08%，而該類耗材增長(zhǎng)超過手術(shù)人次增長(zhǎng)1.98%，需要進(jìn)一步關(guān)注并控制該類耗材支出。2019 年上半年該院對(duì)手術(shù)室845個(gè)高值耗材實(shí)行了全流程條碼管理，耗材信息可以得到有效的追溯，也便于更準(zhǔn)確地對(duì)衛(wèi)生材料消耗數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

管理措施及建議

2019 年4 月醫(yī)院成立了專門的衛(wèi)生材料管理部門 (資產(chǎn)管理中心)，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況落實(shí)衛(wèi)生材料管理制度，對(duì)衛(wèi)生材料進(jìn)行統(tǒng)一供應(yīng)和管理，并監(jiān)督采購后的質(zhì)管工作，重點(diǎn)做好衛(wèi)生材料質(zhì)量缺陷記錄、分析并持續(xù)改進(jìn)工作。定期監(jiān)測(cè)消耗量大的、使用異常的衛(wèi)生材料，完善衛(wèi)生材料全過程控制，提升醫(yī)院運(yùn)營效率。

醫(yī)院采購部門進(jìn)一步規(guī)范新增醫(yī)用耗材采購申請(qǐng)表、衛(wèi)生材料預(yù)算追加申請(qǐng)表的審批流程。利用浙江省藥械采購平臺(tái)的規(guī)模效應(yīng)和資源優(yōu)勢(shì)，定期關(guān)注各家醫(yī)院上傳平臺(tái)的最新采購價(jià)格，切實(shí)降低衛(wèi)生材料采購成本。參考藥品采購實(shí)行“兩票制”，盡量減少衛(wèi)生材料在流通環(huán)節(jié)的利潤(rùn)加成。提高二次議價(jià)能力，在中標(biāo)目錄范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院層面的集體議價(jià)，進(jìn)一步篩選適用的衛(wèi)生材料。

提高百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料費(fèi)用指標(biāo)核算的準(zhǔn)確性，根據(jù)HIS 系統(tǒng)收費(fèi)記賬信息核算醫(yī)療收入，再根據(jù)出庫單和植入單等進(jìn)行成本核算，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療收入和衛(wèi)生材料支出的合理配比。結(jié)合門診、手術(shù)人次等工作量指標(biāo)，將衛(wèi)生材料消耗量增長(zhǎng)控制在工作量指標(biāo)增長(zhǎng)范圍之內(nèi)[3]。

將百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料指標(biāo)細(xì)化到具體科室和醫(yī)療組，并結(jié)合門診、住院患者平均衛(wèi)生材料費(fèi)用設(shè)置考核目標(biāo)值。定期對(duì)重點(diǎn)科室，如：骨科、手術(shù)室、神經(jīng)外科的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和高值耗材進(jìn)行對(duì)比分析。以績(jī)效管理為導(dǎo)向，開展臨床科室可收費(fèi)衛(wèi)生材料的精細(xì)化管理，監(jiān)管實(shí)際使用量和控制領(lǐng)用量，將其納入業(yè)務(wù)成本預(yù)算管理，合理規(guī)范二級(jí)庫庫存量。同時(shí)，規(guī)范醫(yī)生診療行為，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員開展技術(shù)類、勞務(wù)類項(xiàng)目，拓寬醫(yī)療收入來源。