某腫瘤專科醫院消化系統手術患者院內感染的疾病負擔研究

□ 季新強 JI Xin-qiang 張耀光 ZHANG Yao-guang 劉晶 LIU Jing *

疾病診斷相關組(diagnosis related groups，DRGs)是在病例組合基礎上、以病例的診斷和(或)操作作為依據，綜合考慮病例的個體特征和并發癥、伴隨病等情況，將臨床過程相近、資源消耗相似的病例分到同一個DRG 中[1]。基于此，管理者可以在DRG 系統的幫助下，對醫療服務單位服務能力進行較為客觀的評價和分析。研究醫院是一所三級甲等腫瘤專科醫院，同時也是國家腫瘤學重點學科所在單位。從該院2017 年收治病種主要診斷類別(major disease category，MDC)看，“MDCG-消化系統疾病及功能障礙”是該院僅次于“MDCR-骨髓增生疾病和功能障礙，低分化腫瘤”的第二大病種，收治了包括食管癌、胃癌、腸癌等消化系統主要腫瘤。2017 年該院共收治手術病例10246 例，其中MDCG 組手術病例3523 例，占到了全院住院手術的34.38%，是該院主要的手術病種之一。醫院獲得性問題(hospital acquired conditions，HACs)是指患者在醫療衛生機構住院期間新發生的不良情況或疾病，包括術后并發癥、藥物不良反應和院內感染(healthcare-associated infections，HAIs)等[2-3]。研究顯示HACs 增加了患者住院費用、延長了患者住院時間、降低了患者的生活質量、加劇了醫患矛盾[2-3]。國內尚無從DRG手術病種角度分析院內感染造成影響的研究。本研究以某腫瘤專科醫院的主要手術病種MDCG 為例，從DRG 角度分析院內感染造成的影響，以期為今后國內開展此類研究提供參考。

資料與方法

1.資料來源。本研究數據包括DRG 數據和院內感染數據兩部分，DRG 數據來自北京市公共衛生信息中心“北京地區住院醫療服務績效評價平臺”。院內感染數據取自患者的病歷記錄，包括：肺部感染、腹腔感染、切口感染、敗血癥、膿毒癥等，主要根據患者的臨床癥狀、相關實驗室檢查及影像學資料判定，如發熱、血液相關感染指標、血培養、痰培養、腹腔引流液培養、胸片提示肺浸潤影、腹部超聲提示腹腔包裹積液等。計算費用消耗指數和時間消耗指數需要的標桿數據也取自“北京地區住院醫療服務績效評價平臺”。

2.研究方法。回顧性分析研究醫院2017 年MDCG 組病例院內感染及DRG 信息，比較院內感染組(院感組)病例與非院內感染組(非院感組)病例的平均住院日及例均費用，并通過計算院感組及非院感組的時間消耗指數及費用消耗指數，進一步比較研究院內感染患者的疾病負擔。時間消耗指數和費用消耗指數的計算是根據該院和全市相應DRG 病例組的平均住院日和次均費用經標準化調整所得，為了保證數據的可比性，標桿數據選取的是全北京市“三級甲等綜合醫院”相應DRG 組的數據(無法獲得全市腫瘤醫院的數據)。計算方法參照北京市進行基于病案首頁的醫療服務績效評價所用方法[4]，公式為：

時間消耗指數＝∑[(某DRG 的平均住院日/某DRG 全市平均住院日)×某DRG 的病例數] /全體病例數。

費用消耗指數＝∑[(某DRG 的例均費用/某DRG 全市例均費用)×某DRG 的病例數] /全體病例數。

3.數據的分析與處理。采用Excel 2007 建立數據庫，應用SPSS19.0 軟件進行統計描述和分析，兩組計量資料的比較，正態分布采用兩獨立樣本的t 檢驗，非正態分布采用非參數檢驗中兩獨立樣本的Mann-Whitney U 檢驗；計數資料用率和百分比表示，比較采用χ2檢驗，檢驗水準α＝0.05。

結果

1.各個MDC 組的手術例數和院內感染發生率。2017 年研究醫院手術病例10246 例，共發生院內感染197 例，院內感染發生率是1.92%；其中MDCG 組手術病例3523 例，院內感染119例，院內感染發生率3.38%。MDCG 組院感例數占全院手術病例院感例數的60.41%。詳見表1。

表1 院內感染病例在各個MDC 的分布

2.MDCG 組中院感組與非院感組病例資源消耗情況比較。表2 顯示，研究醫院MDCG 中院感組的平均住院日和例均費用均高于非院感組(p＜0.05)，院感組的平均住院日是非院感組的2.25 倍，次均費用是非院感組的1.75 倍；時間消耗指數和費用消耗指數分別是非院感組的1.98 倍和1.42 倍。

表2 院感組和非院感組資源消耗情況

3.MDCG 組中三個主要手術DRG 中院感組與非院感組病例資源消耗情況比較。MDCG 病組中，手術病例共發生119 例院感病例，主要集中在“GB11-食管、胃、十二指腸大手術，伴重要合并癥與伴隨病”/“GB15-食管、胃、十二指腸大手術，不伴合并癥與伴隨病”和“GB23-小腸、大腸，直腸的大手術，伴合并癥與伴隨病”這三個DRG 組，共發生院內感染101 例，占MDCG 組中院感例數的84.84%。因此，重點對這三個DRG中的院感病例情況進行分析。結果顯示：三個DRG 組中院感組的平均住院日和例均費用均高于非院感組(p＜0.05)。詳見表3。

“北京地區住院醫療服務績效評價平臺”根據全市各家醫院上報的住院病案首頁信息，依據費用類型，將病案首頁中38 項收費項目劃分為醫療、護理、醫技、管理、藥品和耗材六大類。表4 顯示，除了GB11 組的醫技和耗材費用外，在MDCG 組中的三個主要院感DRG 中，院感組在六大類費用上的次均費用均明顯高于非院感組(三個DRG 的院感組與非院感組分別比較，均(p＜0.05)。詳見表4。

表3 三個主要手術DRG 中院感組與非院感組資源消耗情況

表4 三個主要手術DRG 中院感組與非院感組六大類費用情況

4.MDCG 組中不同科室之間手術病種院內感染發生情況。MDCG 中涉及的主要病種包括：食管癌、胃癌和大腸癌，分別是230 例、1248 例和1370 例。食管癌主要分布在W1、W2 兩個手術科室；胃癌和大腸癌主要分布在W3、W4、W5 和W6 四個手術科室。食管癌、胃癌和大腸癌手術病例的院內感染發生率情況詳見表5。結果顯示，食管癌的院內感染發生率高于胃癌和大腸癌。但無論是食管癌，還是胃癌、大腸癌，各個手術科室均保持了較低、較均衡的院內感染發生率，各科室院內感染發生率差異無統計學意義(p＞0.05)。

表5 不同科室之間手術病種院內感染發生率

討論

1.DRG 在醫院管理和院內感染管理中的應用。DRG 分組方案利用了大樣本病例數據的主要診斷、主要手術操作和嚴重復雜程度、個體特征等基本信息，并同時充分結合臨床專家意見，將短期急性住院病例按照臨床過程相似、資源消耗相近的原則進行分類，每一類稱為一個DRG，同一DRG 內病例消耗相同的診療資源，不同DRG 內病例通過權重進行風險調整后，可以比較其消耗的醫療資源[4-6]。許多國家的DRG 應用經驗證明，其在改善醫保付費、提高醫療質量和醫院管理水平等方面具有優勢[7-9]。近年來，圍繞DRG 的應用，國內的研究人員和衛生管理工作者開展了一系列的研究，包括從病例分組、醫療服務評價、學科評價、醫保支付到醫院管理、病案管理中的具體應用等領域。特別是基于DRG 的醫療服務評價研究越來越受到關注，利用DRG組數、病例權重、CMI 值、時間/費用消耗指數等指標，能夠科學客觀地對單位或學科的醫療服務廣度、難度及服務效率進行評價[5，10-13]。

使用經過DRG 分組后的數據進行院內感染問題的研究，由于數據經過了風險調整，同一個DRG 組內患者的個體特征和臨床過程一致。因此，同一個DRG 患者的院感情況可以在同一醫院不同科室或不同醫院之間橫向比較，也適用于同一DRG 組的自身情況的縱向比較。文獻學習發現，將DRG 應用與院內感染管理研究的文獻報道還很少。本研究使用經DRG 分組后數據，利用平均住院日、次均費用和DRG 醫療服務評價中反映資源消耗的時間消耗指數、費用消耗指數四個指標，探索DRG 在院內感染管理中的應用，以期為DRG 在醫院管理研究中的深入應用提供參考。

2.院內感染增加了手術患者的負擔。本研究顯示，2017 年研究醫院手術病例院內感染發生率是1.92%，院內感染發生率低于其他腫瘤專科醫院，這與本院既往研究結論一致[14]。手術患者院內感染病例中，“MDCG-消化系統疾病及功能障礙”組院內感染例數占全院手術病例院內感染例數的60.41%，院內感染發生率是3.38%。這與其他腫瘤專科醫院的研究結論一致[15-16]。

院內感染顯著增加了腫瘤手術患者的負擔。在MDCG 手術病例中，MDCG 中院感組病例的平均住院日和次均費用是28.97天和156215.24 元，分別是非院感組的2.25 倍、1.75 倍；院感組的時間消耗指數和費用消耗指數分別是非院感組的1.98 倍和1.42 倍。MDCG 組中的院內感染病例主要集中在GB11、GB15和GB23 這三個DRG 組。結果顯示，GB11、GB15 和GB23 三個DRG 的院內感染發生率分別是59.09%、2.01%和6.91%。三個DRG 組中院感組的平均住院日和例均費用均高于非院感組。

從費用分類看，除了GB11 組的醫技和耗材費用外，三個DRG 中，院感組在醫療、護理、醫技、管理、藥品和耗材六大類費用上的次均費用均高于非院感組，也顯示院感對患者造成的影響不僅僅局限于醫療費用，相關的護理和醫技、管理、藥品和耗材費用均有增加。這為今后精細化的醫療費用監控提出了具體的要求。

從MDCG 組中主要手術病種食管癌、胃癌和大腸癌角度看，無論是食管癌，還是胃癌、大腸癌，各主要手術科室均保持了較低、較均衡的院內感染發生率，各主要手術科室的院內感染發生率之間差異無統計學意義(p＞0.05)，但食管癌的院內感染發生率高于胃癌和大腸癌。W4 科室在胃癌和大腸癌上的院內感染發生率均高于W3、W5 和W6 三個同類科室，提示醫院應重點加強食管癌病例的圍手術期管理，加強對W4 科室的院內感染監控，做好重點病種和重點科室的院內感染防控，持續降低院內感染的發生，從而降低患者住院天數和住院費用。

3.從DRG 分析院內感染對臨床工作的指導意義。DRG 是根據大樣本數據得出的結果，因此能準確、全面地反映醫院各臨床科室的醫療服務情況，為院內感染管理部門和臨床醫護人員全面掌握各科室手術類型、手術量、手術難度系數，對院內感染發生率相對較高的科室和手術難度高、手術過程復雜的病種進行全程監控，從而為加強監督管理提供有效的幫助與指導。對于CMI 高的DRG，因為疾病復雜度高，手術技術難度大，因此需要從治療基礎疾病、做好圍手術期的護理等方面做好感染防控。對于CMI 值相對較低，但院內感染發生率相對較高的DRG，更應予以重視。因為，此類手術往往是醫院或科室的常規手術，院內感染的發生可能與科室醫護人員不遵守操作規程、對感染控制措施的落實不到位有關。因此，需要從持續加強手術操作規范和流程、加強院內感染防控相關知識的培訓、術前合理預防性使用抗生素等方面加強管理[17-18]。

本研究的MDCG 病種中，GB11、GB23 的院內感染率高于GB15 組，食管癌手術的院內感染發生率高于胃癌和大腸癌的發生率，這與GB11 和/或食管癌涉及的手術往往是難度高、手術過程復雜有關。從科室角度看，W4 科室在胃癌和大腸癌院內感染發生率均高于其他3 個同類手術科室。提示臨床科室應加強復雜手術病種圍手術期管理、嚴格落實感染防控措施，院內感染管理部門須持續加強院內感染防控知識的培訓和院內感染的監控與反饋。

加強院內感染防控具有重要意義，對于患者做好感染防控可以降低住院時間和住院費用；對于醫院而言，則可以縮短住院患者平均住院天數、降低次均費用，提高醫療服務效率，將有限的醫療資源提供給更需要的患者。