神經急危重癥病人尿色卡顏色與脫水評估指標的相關性研究

曹 猛，宋學梅，鄧逃生，葉 亮，張曉梅

（南方醫科大學南方醫院，廣東510515）

神經危重癥病人急性期常伴有嚴重的腦水腫和顱內壓增高，脫水治療時，病人可能發生感染、過度換氣、嘔吐等癥狀，進而造成有效液體不足。大量補液可以改善組織灌注不足及組織、臟器缺血、缺氧狀況，但也可能加重血管源性腦水腫，不利于受損神經、組織修復，甚至可致腦疝形成[1-2]。因此，維持合適的體液平衡，提供最佳的腦血流量和腦供氧，是避免加重腦水腫和升高顱內壓，減少繼發性腦損害以改善預后的關鍵。研究顯示：神經急危重癥病人脫水與3 個月時血液黏度增加、靜脈血栓栓塞和死亡率增加有關[3-5]，脫水早期即采用有效指標予以判定，有利于醫務人員及時采取干預措施，改善病人預后。臨床上常使用血清和血漿實驗室結果檢測病人脫水情況，這種方法耗時長，操作不便且價格昂貴，不能用于動態觀察；而使用手持式或電子折射計進行尿液檢測時，需要進行培訓并需要持續進行質量控制測試[6]，無法成為神經危重癥病人脫水的最佳檢測手段。此外，臨床上還會通過24 h 攝入和輸出記錄來測量水平衡，其可能受到尿失禁、記錄不準確以及未能記錄與病人無關的消耗的附帶液體攝入量的影響，故對重癥病人而言準確率不高[3]。可見，探索一種成本較低、操作簡便的方法用以動態監測病人脫水情況十分必要。已有研究證明，使用尿色卡測量尿液，使用血生化和尿生化指標測量水合狀態在運動員和健康成年人中具有有效性[7-8]，鑒于此，本研究對尿色卡顏色變化與神經急危重癥病人脫水檢查指標的相關性進行研究，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017 年12 月—2018 年12 月入住廣州某三級甲等醫院神經內科的40 例重癥病人作為研究對象。納入標準：①留置尿管病人；②神經急危重癥病人[美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分＞6 分]；③體質指數（BMI）在正常范圍(18.5～23.9 kg/m2)的病人；④知情同意并自愿參加的病人。排除標準：①患有嚴重的心、肝、胃、腸、腎、肺等疾病的病人；②患有高分解代謝、高蛋白攝入、燒傷、發熱和快速消瘦等疾病的病人；③使用激素的病人；④精神疾病病人；⑤治療過程中使用利尿藥及影響尿液顏色藥物的病人；⑥血尿和尿路感染病人；⑦經口氣管插管輔助通氣的病人。

1.2 調查方法 與病人或病人家屬簽署知情同意書，告知其可隨時退出試驗研究。收集病人住院期間不同尿色卡等級的1 h 尿量各1 份，記錄尿量、尿液顏色、尿比重檢測結果，收集尿液同時對病人進行脫水體征檢查。

1.2.1 尿液顏色評定 雙人進行尿液顏色評定，如果雙方對顏色評級有異議，尋求第三人進行協議更改，評定過程中保持室內光線條件相同，把尿液置于白色背景板中，如果尿液顏色介于兩種顏色之間，選取較高等級的顏色。

1.2.2 尿比重測定 采用埃爾瑪（ERMA）折射儀測定尿比重，嚴格按儀器說明書操作，記錄尿比重結果。

1.2.3 脫水體征評定 ①毛細血管充盈時間評定。評定人員遵循手衛生原則且保持手指干燥、溫暖；病人取平臥位，使身體各部位基本與心臟處于同一水平；用手指壓迫病人指(趾)甲，片刻后撤除壓力，觀察按壓部位皮膚顏色變化，如撤除壓力后，皮膚顏色由白轉紅的時間≤2 s 計為正常，＞2 s 計為異常。②腋窩干燥程度評定。評定人員遵循手衛生原則且保持手指干燥、溫暖；用除拇指以外的4 指并攏依次觸診病人雙側腋窩，評定結果分為干燥和潮濕。③皮膚彈性的評定。評定人員遵循手衛生原則且保持手指干燥、溫暖；捏起病人皮膚，松開后皮膚迅速回復至正常的平整狀態即評定為皮膚彈性正常，否則評定為異常。年齡＞60 歲者應選擇大腿內側和胸骨表面皮膚。④舌面干燥程度的評定。觀察病人舌面有無縱行褶皺，存在縱行褶皺評定為干燥，否則評定為正常。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0 軟件進行統計分析，定量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料以頻數表示，采用Spearman 等級相關性分析尿液顏色（尿色卡等級）與尿量、尿比重和臨床脫水體征之間的相關性，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病人一般資料及脫水相關指標情況 40 例病人年齡41～75（60.79±11.39）歲；男26 人，女14 人；腦梗死23 例，腦出血6 例，顱內感染11 例；NIHSS 評分6～18（12.31±5.51）分，體 質 指 數19.20～23.70（21.13±1.89）kg/m2。

共收集尿標本144 份，尿色卡等級1～6（3.58±1.28）級；尿比重1.004～1.050（1.021±0.010）；每小時尿量20～400（119.95±81.36）mL；腋窩潮濕者90 例；毛細血管充盈時間正常者132 例；舌面干燥程度正常者115 例；皮膚彈性正常者123 例。

2.2 尿色卡顏色與尿比重、每小時尿量及脫水體征臨床評估指標間的相關性（見表1）

表1 尿色卡顏色與尿比重、每小時尿量及脫水體征臨床評估指標間的相關性（n=144）

3 討論

目前醫學領域對脫水治療方法已形成共識[9-10]，但這并不代表脫水診斷已形成共識。臨床一線醫生普遍認為脫水只能通過生物化學方法進行診斷，如尿比重、尿滲透壓、血漿滲透壓等。尿液是人體血液經過腎臟時，經由腎小球濾過、腎小管和腎集合管重吸收與分泌作用生成的終末代謝產物[6]。尿液的組成和性狀可以反映機體代謝狀況，并受機體各系統工作狀態影響，其中任何成分及含量發生改變都能為臨床提供有力的診斷及治療信息。尿液顏色改變是人們通過肉眼觀察做出的主觀判斷，它可以在一定程度上反映人體健康狀態。Armstrong 等[11]在1994 年設計出尿色卡用以通過尿液顏色改變評估運動員和大學生水合情況。本研究對病人尿色卡顏色與尿比重、每小時尿量及脫水體征臨床評估指標間的相關性進行研究，結果顯示：尿色卡顏色與尿比重呈正相關（r=0.672,P＜0.05）。尿比重因尿液中水分、鹽類及有機物含量而異，在病理情況下，還受蛋白質、尿糖及細胞成分等影響。當病人出現脫水時，尿液濃縮，尿比重會增加，尿液顏色隨之變深，與Armstrong 等[7,12]的觀點相一致。每小時尿量與尿色卡呈負相關（r=-0.732,P＜0.05），可能是由于每小時尿量較多的病人入量也相對較多，入量增多可使尿色素被稀釋，導致尿液顏色變淺，符合正常腎臟代謝機制[13]。同時，本研究發現腋窩干燥程度也與尿色卡顏色存在相關性，Kinoshita 等[14]認為老年病人腋窩水分測量結果有助于醫生評估病人脫水情況。此外，本研究還顯示：舌面干燥、皮膚彈性、毛細血管充盈時間等臨床評估指標與尿色卡顏色呈負相關，但相關性不顯著（r＜0.5），可能與這些指標在輕中度脫水病人中的臨床表現不明顯[15-16]有關；其次，本研究納入的病人年齡（60.79±11.39）歲，總體偏大（＞60 歲），其本身舌面干燥，皮膚彈性較差，毛細血管充盈時間較長，在一定程度上也可能影響研究結果；再次，部分危重癥病人經鼻插入胃管，病人大部分時間經口呼吸，水分蒸發，可能導致舌面干燥程度出現假陽性結果，而危重癥病人受疾病消耗、營養補充不及時影響，可能存在營養不良，導致皮膚彈性不足[17-18]。

國外研究表明，尿色卡評定≥4 級，提示病人有脫水的風險[19-20]。本研究中，病人尿色卡顏色為1～6（3.58±1.28）級，其中，6 級顏色尿液1 例，沒有收集到尿色卡7 級或8 級顏色的尿液，可能是由于研究中病人全部來自神經內科重癥監護室，護理人員24 h 對其監護，能夠及時發現病人病情變化并進行干預處理，故未發生嚴重脫水現象。提示早期發現尿液顏色變化，及時進行干預，可以有效降低病人脫水危險。

4 小結

總之，尿液顏色變化與病人尿比重、常規臨床脫水體征存在相關關系，臨床醫務人員可以通過參考尿色卡顏色改變情況，提高警惕，繼而采用多種指標進行綜合判斷，及早發現病人血容量變化。其方法簡便、實用，具有一定臨床使用價值。