綜合醫(yī)院非精神科病人心理分級管理模式的構(gòu)建

劉曉梅，李育玲，李 碩，孟艷君

（1.山西醫(yī)科大學,山西030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院）

綜合醫(yī)院病人軀體疾病共病心理問題越來越多，馮艷春等[1]調(diào)查顯示：綜合醫(yī)院住院病人抑郁、焦慮發(fā)生率為47.4%。焦慮、抑郁問題已普遍存在于臨床各科室，而非精神科醫(yī)生對心理障礙的漏診率可高達60%，病人的心理問題易被忽視和隱藏[2]。對病人而言，初期心理問題如不能被準確識別，易轉(zhuǎn)變?yōu)槁约膊⌒袨榉绞剑踔量砂l(fā)展為精神疾病[3]，進而增加自身經(jīng)濟負擔。對醫(yī)院而言，非精神科病人出現(xiàn)焦慮、抑郁、人格障礙等心理問題時容易加劇醫(yī)患矛盾，引發(fā)醫(yī)療糾紛[4]，甚至直接威脅醫(yī)護人員身心安全。《關(guān)于加強心理健康服務(wù)的指導意見》明確提出：要在醫(yī)療機構(gòu)中大面積開展心理評估、心理治療、心理咨詢等技術(shù)，加強人文關(guān)懷[5]。有學者建議加強綜合醫(yī)院病人心理問題管理，降低病人抑郁、焦慮情況，可通過對非精神科病人進行早期心理問題識別及干預(yù)，在準確評估的基礎(chǔ)上視情況給予心理危機干預(yù)、常態(tài)監(jiān)測、心理咨詢或藥物治療，必要時轉(zhuǎn)至精神專科治療[6-7]。但綜合醫(yī)院病人心理問題管理在理論與實踐以及各項監(jiān)管制度方面尚不成熟[8]。針對心理健康問題在綜合醫(yī)院非精神科住院病人中普遍存在的現(xiàn)況，如何加強管理，實現(xiàn)早期識別、心身干預(yù)、及時轉(zhuǎn)診和有效溝通成為當務(wù)之急。本研究擬通過德爾菲法構(gòu)建綜合醫(yī)院非精神科病人心理分級管理模式，旨在為醫(yī)院提供科學的、可操作性強的心理健康服務(wù)干預(yù)措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 成立課題小組 小組成員由7 人組成，包括從事精神衛(wèi)生領(lǐng)域研究的博士生導師1 人、從事護理管理領(lǐng)域的碩士生導師1 人、護理學在讀博士1 人，精神病學在讀碩士1 人，心理學在讀碩士1 人，護理學在讀碩士2 人。小組成員主要負責查閱文獻、編制專家咨詢問卷、進行專家咨詢、對咨詢結(jié)果進行分析。

1.2 擬定條目框架 小組成員在前期“非精神病人心理健康狀態(tài)調(diào)查”“醫(yī)護人員心理服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查”基礎(chǔ)上，回顧文獻，借鑒研究者對醫(yī)院、高校、部隊等場所人員心理管理模式的相關(guān)研究成果及理論實踐經(jīng)驗，結(jié)合心理學及管理學理論，共同商討形成非精神科病人心理分級管理模式條目框架。文獻回顧階段以“心理分級”“心理管理”“心理服務(wù)”“綜合醫(yī)院”“非精神科”“心理健康”為中文關(guān)鍵詞對中國知網(wǎng)、維普期刊數(shù)據(jù)庫、百度學術(shù)、超星數(shù)字圖書館、萬方醫(yī)學網(wǎng)進行檢索；以“psychological classification”“psychological management”“psychological service”“general hospital”“nonpsychiatric department”為英文關(guān)鍵詞對PubMed、MedLine等英文數(shù)據(jù)庫及百度學術(shù)進行檢索。對獲得的文獻分析發(fā)現(xiàn)：管理模式的核心要素可大致分為目標、組織、人員、保障設(shè)施等[9-14]。針對以上要素結(jié)合課題小組討論結(jié)果，初步確定非精神科病人心理分級管理模式的核心要素：管理目標、組織管理、管理路徑、團隊建設(shè)、運行保障。將5 個核心要素作為一級條目，擬定專家咨詢問卷條目框架，包括5 個一級條目、17 個二級條目、57 個三級條目。

1.3 確定咨詢專家 納入標準：①從事醫(yī)療、護理管理或精神衛(wèi)生工作，能夠從不同視角提供的意見及建議；②工作10 年及以上，具有扎實的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗；③本科或以上學歷；④中級或以上職稱；⑤知情同意，自愿參加。最終選取山西省精神醫(yī)學專家、護理管理專家、臨床護理專家共18 名，年齡31～51歲；本科11 名（61.1%），碩士4 名（22.2%），博士3 名（16.7%）；中級職稱10 名（55.6%），副高級職稱7 名（38.9%），正高級職稱1 名（5.6%）；工齡10～19 年10名（55.6%），≥20 年8 名（44.4%）。

1.4 進行專家咨詢 制定專家咨詢問卷，問卷由3 部分組成：第1 部分為致專家信，向?qū)＜液喴榻B本研究的研究背景。第2 部分為問卷正文，包括5 個一級條目、17 個二級條目、57 個三級條目，專家就各條目合理性、重要性做出判斷，采用Likert 5 級評分法計分，完全贊同、大部分贊同、基本贊同、一部分贊同、不贊同分別計為5 分、4 分、3 分、2 分、1 分。同時設(shè)置意見欄，專家可以根據(jù)實際情況給出意見或建議。第3 部分為專家個人情況調(diào)查表、專家熟悉程度調(diào)查表、專家判斷依據(jù)調(diào)查表，以確定專家對所研究問題的熟悉程度和判斷依據(jù)。

研究者于2018 年6 月—2018 年9 月向?qū)＜野l(fā)放紙質(zhì)版問卷，第1 輪問卷回收后，對數(shù)據(jù)逐一匯總、整理、分析和討論，在此基礎(chǔ)上形成第2 輪專家咨詢問卷。兩輪專家咨詢后，專家意見趨于一致，故無須再進行專家咨詢。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2016 和SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)錄入和分析，計算各條目重要性的均數(shù)、標準差、變異系數(shù)，通過專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)對專家咨詢的可靠性進行檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 專家咨詢結(jié)果 第1 輪專家咨詢一級條目共5項，重要性均分4.22～4.83 分，標準差0.42～0.53 分，變異系數(shù)0.09～0.13；二級條目共17 項，重要性均分4.11～4.89 分，標準差0.42～0.73 分，變異系數(shù)0.09～0.17；三級條目共57 項，重要性均分3.22～4.94 分，標準差為0.23～1.15分，變異系數(shù)0.05～0.27。根據(jù)均數(shù)≥

3.5 分，變異系數(shù)≤0.25 的條目納入標準，結(jié)合專家建議對非精神科病人心理分級管理模式條目進行整理。采納意見包括：在三級條目中增加“配置陽光天使總導師，全面負責心理干預(yù)工作”；將三級條目中“心理量表評定時間”“醫(yī)護人員心理衛(wèi)生知識知曉率”等8 個條目予以刪除；將二級條目中“質(zhì)量管理”修改為“質(zhì)量督導”，將“選拔”“配置”“培養(yǎng)”“考核”修改為“陽光天使人員選拔”“陽光天使人員配置”“陽光天使人員培養(yǎng)”“陽光天使人員考核”；將三級條目中“精神科醫(yī)生24 h內(nèi)完成心理會診及干預(yù)”修改為“精神科醫(yī)生24 h 完成各科室普通會診，10 min 完成急會診”，將“建立績效考核機制”修改為“建立陽光天使績效考核及激勵機制”；將三級條目中“精神科醫(yī)生審核評估結(jié)果”和“精神科醫(yī)生發(fā)送心理危急值報告”合并為“精神科醫(yī)生審核評估結(jié)果確認后系統(tǒng)自動發(fā)送心理危急值報告”；將“設(shè)立陽光天使人才建設(shè)資金”修改為“設(shè)立陽光醫(yī)院項目專項活動經(jīng)費”后作為“設(shè)立陽光醫(yī)院項目專項資金”的下屬條目。未采納意見包括：三級條目中“評估對象年齡≥18 歲，意識清楚，有基本的語言理解和表達能力”條目，有1 位專家認為高中生群體的心理問題及行為可能會干擾臨床治療，另1 位專家建議降低評估年齡并增加智力評估，小組成員咨詢院內(nèi)心理專家后決定暫時不予采納；“個人報名”條目，有1 位專家建議省略此環(huán)節(jié)，由科室直接推薦，考慮到個人意愿的重要性決定不予采納。

第2 輪專家咨詢一級條目共5 項，重要性得分4.33～4.85 分，標準差0.36～0.47 分，變異系數(shù)0.07～0.11；二級條目共17 項，重要性得分4.22～4.94 分，標準差0.23～0.60 分，變異系數(shù)0.05～0.13；三級條目共48 項，重 要 性 得 分3.89～4.94 分，標 準 差0.23～0.82分，變異系數(shù)0.05～0.19。修改條目：三級條目中“提高非精神科住院病人接受心理干預(yù)率”，有1 位專家提到三級甲等醫(yī)院人文服務(wù)評價指標中新增心理疏導指標，建議將“干預(yù)”修改為“疏導”，經(jīng)討論決定采納專家意見；三級條目“各科室培養(yǎng)1 名或2 名陽光天使”，有4 位專家建議將“科室”修改為“病區(qū)”，討論決定采納專家意見。經(jīng)過兩輪咨詢，最終形成包括5 個一級條目、17 個二級條目、48 個三級條目的非精神科病人心理分級管理模式。具體條目見表1。

表1 綜合醫(yī)院非精神科病人心理分級管理模式專家咨詢結(jié)果

（續(xù)表）

2.2 專家咨詢的可靠性

2.2.1 專家積極程度 利用問卷回收率反映專家積極性，回收率越高說明專家積極性越高，對該研究的關(guān)心程度越大。本研究兩輪專家問卷回收率分別為85.71%(18/21)和100.00%(18/18)，說明專家積極性較高。

2.2.2 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度(Cr)由專家對條目進行判斷的依據(jù)(Ca)和專家對條目的熟悉程度(Cs)決定，其計算公式為專家權(quán)威程度=(專家對條目進行判斷的依據(jù)+專家對條目的熟悉程度)/2[15]，專家權(quán)威程度≥0.70 即可認為專家權(quán)威程度較好。本研究第1輪專家咨詢專家對條目進行判斷的依據(jù)為0.86，專家對條目的熟悉程度為0.83，專家權(quán)威程度為0.85；第2輪專家咨詢專家對條目進行判斷的依據(jù)為0.90，專家對條目的熟悉程度為0.88，專家權(quán)威程度為0.89。

2.2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見協(xié)調(diào)程度用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall′s W）表示，取值0～1，W 值越大，專家協(xié)調(diào)程度越好；統(tǒng)計學分析P＜0.001，表明專家意見較為一致，見表2。

表2 專家意見協(xié)調(diào)程度

3 討論

3.1 專家積極程度高，專家咨詢具有可靠性 本研究通過對專家的德爾菲咨詢構(gòu)建出非精神科病人心理分級管理模式。咨詢專家由來自臨床管理領(lǐng)域、精神衛(wèi)生等領(lǐng)域的18 名醫(yī)護人員組成，專家代表性較好。共經(jīng)過兩輪專家咨詢，應(yīng)答率分別為85.71% 和100.00%，均大于70%，說明專家積極程度較高。兩輪專家咨詢權(quán)威系數(shù)分別為0.85 和0.89，均大于0.70，說明專家提出的意見較為可信。第1 輪咨詢專家對一級條目、二級條目、三級條目重要性判斷的W 值分別為0.335，0.209，0.374，第2 輪咨詢專家對一級條目、二級條目、三級條目重要性判斷的W 值分別為0.340，0.233，0.315，所有的W 均為0～1，P＜0.001，說明專家意見較為一致。綜合來看，本研究過程較為科學且所得結(jié)果較為可靠。

3.2 非精神科病人心理分級管理模式內(nèi)容具有科學性 本研究最終形成的綜合醫(yī)院非精神科病人心理分級管理模式包括管理目標、組織管理、管理路徑、團隊建設(shè)、運行保障5 方面內(nèi)容，涉及17 個二級條目，48 個三級條目。模式內(nèi)容是在課題組前期研究基礎(chǔ)上確定，研究者在前期調(diào)查中采用癥狀自評量表（SCL-90）調(diào)查523 例病人發(fā)現(xiàn)：非精神科住院病人的心理問題發(fā)生率為20.65%，各臨床科室病人普遍存在不同程度的心理問題，盡早進行心理評估可及時發(fā)現(xiàn)病人心理問題并給予早期干預(yù)；調(diào)查222 例非精神科醫(yī)護人員結(jié)果發(fā)現(xiàn)：病人心理問題會延誤病情從而導致病人功能缺損、住院時間延長、醫(yī)患關(guān)系惡化，臨床醫(yī)護人員心理服務(wù)意愿較高，但58.1%認為自己具備的知識不可以應(yīng)對臨床工作，需多途徑、多方位的培養(yǎng)醫(yī)護人員的心理干預(yù)能力[16]。結(jié)合文獻分析各領(lǐng)域心理管理模式，研究者進一步歸納出心理管理模式的5 個核心要素，從實際需求擬定包括5 個一級條目、17 個二級條目、57 個三級條目的專家咨詢問卷條目框架，之后經(jīng)專家咨詢及小組討論，刪除、修改、合并部分條目，如有2 位專家對精神科醫(yī)生心理會診及干預(yù)時間提出質(zhì)疑，建議是否能6 h 或更快完成會診及干預(yù)，查詢資料發(fā)現(xiàn)，以往政策規(guī)定普通會診時效為48 h，急會診時效為10 min，2016 年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒布的新版《十八項核心制度》將普通會診時效標準調(diào)整為24 h 內(nèi)完成后，醫(yī)院會診及時率變?yōu)?3.44%[17]，因此小組成員考慮盲目將會診時間縮短會影響會診及時率，經(jīng)討論將條目修改為“精神科醫(yī)生24 h 完成各科室普通會診，10 min 完成急會診”；在建立績效考核機制方面，3 位專家認為應(yīng)重視獎勵，有1 位專家建議修改為獎勵考核機制，1 位專家建議修改為重視激勵機制，查閱文獻發(fā)現(xiàn)，?？茘徫还芾碇袑嵭锌冃Э己耍O(shè)立激勵機制，可有效提高護士工作意愿，提高工作效率[18]，故將條目修改為“建立陽光天使績效考核及激勵機制”；有1 位專家建議將“精神科醫(yī)生審核評估結(jié)果”“精神科醫(yī)生發(fā)送心理危急值報告”條目合并，考慮到優(yōu)化后的危急值管理系統(tǒng)在上級對危急值審核后可自動發(fā)送預(yù)警報告，可以體現(xiàn)信息化的及時、高效[19]，故小組討論后將條目合并修改為“精神科醫(yī)生審核評估結(jié)果后系統(tǒng)自動發(fā)送心理危急值報告”。說明本模式的構(gòu)建過程較為科學嚴謹。

3.3 綜合醫(yī)院非精神科病人心理分級管理模式構(gòu)建的意義 受諸多因素影響，綜合醫(yī)院病人焦慮、抑郁發(fā)生率較高，因此，有必要建立一套有效的焦慮、抑郁診療體系使病人易于接受早期綜合治療，提高生活質(zhì)量[20]。綜合醫(yī)院醫(yī)護人員對病人心理問題識別能力不足，Wancata 等[21]調(diào)查表明：幾乎一半的精神疾病都被臨床醫(yī)生忽略。Ohtsuki 等[22]調(diào)查顯示：非精神病科醫(yī)生認為抑郁癥的治療超出了他們的能力范圍。說明有針對性的教育、培訓對非精神科醫(yī)護人員是必要的。本研究構(gòu)建的綜合醫(yī)院非精神科病人心理分級管理模式從病人入院到出院實施心理評估-動態(tài)預(yù)警-分級干預(yù)管理，其中，入院心理初篩評估及分級干預(yù)為綜合醫(yī)院焦慮、抑郁病人盡早接受心理-生理綜合治療提供了可能；而加強醫(yī)護人員培訓，有利于提高非精神科醫(yī)護人員對精神障礙識別及心理關(guān)懷能力，也有利于為綜合醫(yī)院開展心理服務(wù)提供一定理論依據(jù)和實踐指導。

4 小結(jié)

本研究經(jīng)過兩輪專家咨詢最終形成5 個一級條目、17 個二級條目、48 個三級條目的綜合醫(yī)院非精神科病人心理分級管理模式，研究過程較為科學，結(jié)果較為可靠，為醫(yī)院開展心理評估-動態(tài)預(yù)警-分級干預(yù)的心理服務(wù)提供了規(guī)范、可行的心理管理長效運行機制參考依據(jù)。但綜合醫(yī)院非精神科病人心理分級管理模式重在實踐，該模式還需結(jié)合實際應(yīng)用過程進一步完善。