正念、應對和社會支持在生育應激對生育生活質量影響中的保護作用研究

李 靜，袁 琳，田 珊

（1.重慶工商大學社會學西部研究基地,重慶400067；2.重慶工商大學社會與公共管理學院）

世界衛生組織預測，在21 世紀，不孕癥將成為僅次于腫瘤和心腦血管病的第三大疾病[1]。受關系壓力、社會壓力、性壓力、拒絕無子女和父母身份需求等生育應激影響[2]，不孕癥女性生活質量降低，對此，部分研究者認為，生活質量應該成為不孕癥心理咨詢中的最重要議題之一[3]。心理應激體驗涉及應激源需求與個體資源或應對能力之間的“資源不平衡”。應激易感性模型[4]描述了應激源與精神病理發展的關系，提出易感因素、環境因素與保護性因素三者間的關系：易感因素與應激源之間相互作用，從而增大應激情境的負性影響；環境因素影響精神病理的發生和過程；保護因素緩沖應激源對病理反應的不利影響。社會支持系統、個體的態度、技能和人格特質等因素的差異，可能讓一些個體對應激誘發的疾病相對免疫，而另一些人則相對易感。這就意味著不孕癥女性感知到的生育應激不僅來源于不孕癥及治療，還取決于病人的應對能力、資源和社會支持。提高應對技能、社會支持和正念等變量水平可能有利于提高不孕癥病人生活質量。正念是個體有意地、非評判地接納當下體驗的一種傾向，其與心理幸福感、健康行為和生活質量呈正相關,與負性身心狀態呈負相關[5]。研究顯示：高水平的特質正念可以緩沖或調節應激對個體心理功能的不利影響[6]，改善病人生活質量[7-9]。應對是指個體改變認知和行為，以管理超出其個體資源的特定的內部和/或外部需求[10]。研究顯示：應對的有效性更多取決于個體所面臨的應激情境的類型，比如應激情境的可改變性或可控性[11]。在不孕癥病人研究方面，Lykeridou 等[12]認為，不孕癥女性越回避不孕癥相關提醒，其焦慮和生育應激越高。表達負性情緒可以引起女性更高的抑郁和更低的體外受精-胚胎移植成功率[13]。社會支持是個體在經歷危機時可以利用的一種“社會基金”，可以減少應激期間的心理痛苦，促進對慢性應激情境的積極心理調適。部分研究者提出不孕癥病人應該尋求社會支持，Lechner 等發現[14]：對社會支持的不滿意與不孕癥女性疾病、抑郁、焦慮和哀傷反應呈正相關；Matsubayashi 等[15]研究顯示：日本的不孕癥女性焦慮、抑郁與缺乏丈夫的支持有關。但也有研究者認為不孕癥難以拿來與他人討論，應該作為秘密保守[16]。不孕癥被認為是病人的一種恥辱性的孤立體驗，即使一些病人尋求社會支持，其社交網絡里也很少可能有同樣經歷或者有不孕癥專業知識的人[14]。但就目前而言，國內外關于生育應激對女性生育生活質量（fertility quality of life，FertiQoL）[17]影響的調節因素以及具體調節路徑相關研究仍然較少，本研究以應激易感性模型為理論基礎，嘗試在尋求治療的不孕癥女性樣本中評估生育應激、社會支持、不孕應對、正念與生育生活質量之間的關系。現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016 年2 月—2016 年6 月在某醫院生殖醫學中心就診的不孕癥女性為研究對象。納入標準：①有正常性生活、同居1 年及以上未避孕未妊娠；②接受不孕治療；③能閱讀和理解調查問卷；④簽署知情同意書。排除標準：有精神病史。本研究已獲得研究單位倫理委員會批準。

1.2 調查工具 ①一般情況調查表：包括調查對象學歷、工作、年齡、不孕原因、不孕時間、不孕類型和目前治療類型等基本信息。其中，不孕時間以“不孕癥”的醫學定義為準，即1 年未采取任何避孕措施、有正常性生活而不能妊娠或維持妊娠的時間。②五因素正念問卷（FFMQ）[18]：用于測試個體在日常生活中的一般正念傾向，共39 個條目，包括5 個獨立維度，即觀察（注意內外部體驗）、描述（用詞語描述事件和個人反應）、有覺知地行動（與自動化行動相反）、不判斷（對思維和感覺采取不評判）和不反應（讓思維和感覺自由來去而不陷入其中或被其帶走）。采用李克特5 級計分，1～5 分分別代表“從來或很少真實”到“經常或總是真實”。5個因子得分及總分越高，說明個體正念水平越高。研究表明FFMQ 具有良好的內外部效度。本研究采用FFMQ 中文版（Ch-FFMQ），總量表克朗巴赫系數α 為0.82，分量表克朗巴赫系數α 為0.66～0.81。③生育生活質量指標：用于評估不孕癥病人的生活質量，包括情緒、身心、社會關系、夫妻關系、就醫環境和治療忍耐度6 個方面。生育生活質量采取0～4 級計分，分數越高，表示病人的生育相關生活質量越高。本研究使用生育生活質量中文版，其在本調查中，總量表內部一致性系數為0.92，分量表內部一致性系數為0.73～0.87。④不孕癥應對策略量表（COMPI-Coping Strategy Scales）[19]：包括主動回避（如回避孕婦或孩子）、主動面對（如尋求他人的建議，談論醫學檢查和不孕治療對自己情緒的影響）、被動回避（如祈禱）、意義應對（如相信自己的不孕存在一定意義）4 個分量表，共19 個條目，采用4 級計分，1～4 分分別代表“沒有”到“經常有”。該量表在不孕癥男女病人中皆有可接受的信度系數。本研究中各分量表的內部一致性系數為0.68～0.77。⑤領悟社會支持量表：用于測試不孕癥女性感知到的來自朋友、家庭和重要他人（本研究中主要指病友）的支持，包括12 個條目，采用李克特7 級評分，1～7 分分別表示“非常不同意”到“非常同意”。該量表具有良好的結構效度、內部和重測效度。本研究中，總量表克朗巴赫系數α為0.91，分量表克朗巴赫系數α 為0.83～0.87。⑥生育應激測試（Fertility Problem Inventory，FPI）[2]：專門用于測試與不孕癥有關的生育應激，包括關系壓力、社會壓力、性壓力、拒絕無子女和父母身份需求5 個維度。分數越高，則生育應激水平越高。研究證實FPI 是一個用于測量不孕癥病人生育問題的可靠和可信的工具。本研究中，總量表內部一致性系數為0.92，分量表內部一致性系數為0.77～0.82。

1.3 調查方法 研究者對調查對象解釋了研究目的和參與度，向其承諾匿名和保密性，保證本研究數據僅作研究使用，研究對象可以決定退出或拒絕參加，且不會影響其醫學治療，此外，研究結果將作為反饋發送給她們。調查對象在簽署知情同意書和統一指導下，在單獨房間內填寫問卷，填完收回，若有漏項，在征得調查對象同意后，讓其現場補充，共發放問卷406 份，回收有效問卷382 份，有效回收率94.09%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 進行統計分析，采用皮爾遜相關分析法分析各個變量之間的相關程度，并采用單獨回歸分析測試假定的調節變量（社會支持、正念和應對方式）是否調節生育應激與生育生活質量之間的關系。如果預測變量和調節變量的交互作用顯著，就支持調節作用的假設。依次使生育應激進入模型；使生育應激和假定的調節變量之一（比如家庭支持）同時對生育生活質量回歸；使相應的交互作用項進入模型（比如生育應激×家庭支持），以測試調節效應。共計8 個模型，以反映生育應激與調節變量之間的8 種可能的交互作用。如果交互作用顯著，則進一步分析在調節變量的高/低水平上生育應激與生育生活質量之間的關系（即分別在平均數上下一個標準差）。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象人口學和疾病資料 382 例病人，年齡（30.84±4.51）歲；高 中/中 專 及 以 下 學 歷 者231 例（60.5%），專科學歷者78 例（20.4%），本科及以上學歷者73 例（19.1%）；不孕時間1～2 年者156 例（40.8%），3～5 年者132 例（34.6%），6～9 年者57 例（14.9%），≥10 年者37 例（9.7%）；不孕原因為女方原因者190 例（49.7%），男方原因者46 例（12.0%），雙方原因者82例（21.5%），不明原因者64 例（16.8%）；原發不孕者183 例（47.9%），繼發不孕者199 例（52.1%）。目前采用體外受精/單精子卵胞漿內注射(IVF/ICSI)治療者302 例（79.1%），采用子宮腔內人工授精（IUI）治療者80 例（20.9%）。

2.2 不孕癥女性五因素正念問卷、生育生活質量指標、不孕癥應對策略量表、領悟社會支持量表、生育應激測試得分(見表1)

表1 不孕癥女性五因素正念問卷、生育生活質量指標、不孕癥應對策略量表、領悟社會支持量表、生育應激測試得分 單位：分

2.3 不孕癥女性預測變量、調節變量和結果變量的相關分析（見表2）

表2 不孕癥女性預測變量、調節變量和結果變量的相關分析（n=382，r 值）

2.4 不孕癥女性正念、不孕應對、社會支持在生育應激與生育生活質量關系中的調節效應 家庭支持顯著調節生育應激對生育生活質量的影響（P≤0.01），此調節模型解釋了生育生活質量變異的53%。而重要他人支持、意義應對和正念的模型分別解釋生育生活質量變異的53%、53%、55%。說明家庭支持、重要他人支持、意義應對和正念在生育應激與生育生活質量的關系中具有調節效應。見表3。

表3 調節變量（正念、不孕應對、社會支持）與生育應激的交互作用對生育生活質量影響的回歸模型結果（n=382）

8 個預設的調節變量中，只有4 個具有調節效應，圖1～圖4 呈現了4 個變量在生育應激與生育生活質量關系中的調節作用。可見，感知到較多家庭支持的女性（β=-0.72,P＜0.001），生育應激對其生育生活質量的負面影響程度低于感知到較少家庭支持（β=-0.75,P＜0.001）的女性；感知到較少重要他人支持（β=-0.80,P＜0.001）的女性，生育應激對其生育生活質量的負面影響程度高于感知到較多重要他人支持（β=-0.61,P＜0.001）的女性；較少采用意義應對方式（β=-0.78,P＜0.001）的女性，生育應激對生育生活質量的負面影響程度大于較多采用意義應對方式（β=-0.60,P＜0.001）的女性；具有較低正念水平（β=-0.75,P＜0.001）的不孕癥女性，生育應激對其生育生活質量的負性影響要高于具有較高正念水平（β=-0.49,P＜0.001）的女性。

圖1 家庭支持在生育應激與生育生活質量關系中的調節效應

圖2 重要他人支持在生育應激與生育生活質量關系中的調節效應

圖3 意義應對在生育應激與生育生活質量關系中的調節效應

圖4 正念在生育應激與生育生活質量關系中的調節效應

3 討論

本研究結果顯示：家庭支持、重要他人支持、意義應對和正念在不孕癥女性的生育應激與生育生活質量的關系中起著調節作用。當不孕癥女性感知到較多來自家庭和重要他人的支持，提高特質正念水平，采用較多意義應對方式來應對不孕癥壓力時，其不孕癥相關的生活質量會得到改善。

良好的婚姻關系是不孕癥夫妻的一個重要支持資源。對不孕癥夫妻的研究顯示：感知到的丈夫的支持度不僅可以影響女性對“不孕癥對夫妻關系的影響”這一問題的交流態度，還會影響治療期間的性生活安排[20]。該研究還發現：對家庭支持的積極感知不僅能減少不孕帶來的生育應激的社會壓力，還能間接影響生育應激的其他方面的壓力。本研究結果進一步顯示：家庭支持對不孕癥女性的生育生活質量有益，提高不孕癥女性的家庭支持可以緩沖生育應激對其生育生活質量的不利影響。

本研究結果顯示：感知到較多重要他人支持的不孕癥女性，生育應激對生育生活質量的負面影響程度較低。Mindes 等[21]研究發現：接收到他人對不孕癥的不支持反應，會增加病人的適應問題。不孕癥會讓病人有恥辱感，從而傷害他們的社會關系[16]。由于病友之間具有相似的生育困難問題，因此來自病友的支持會讓病人有被理解感，從而減少孤立感和壓力感。本研究中，朋友支持并未調節生育應激對生育生活質量的影響，而Huang 等[22]對乳腺癌女性的研究發現：來自家庭和朋友的支持有助于減少疾病對病人生活質量的不利影響。這種不一致可能是由于樣本不同造成，本研究的研究對象是不孕癥女性，而不孕癥女性常會體驗到孤立的恥辱，即使不孕癥病人去尋求社會支持，他們社會網絡中也可能少有同樣經歷的人或者懂不孕癥專業知識的人[16]。因此，朋友提供的觀點和建議可能并不利于緩解生育應激對病人生活質量的影響。感知到較多重要他人（尤其是病友）的支持的不孕癥女性，生育應激對生育生活質量的負面影響程度較低，另一方面也可能是由于病友間具有相似不孕經歷，彼此間的支持可能更有助于改善因不孕而引發的負性身心狀態，并提高對治療的忍耐度。如不孕癥女性通過互聯網和在線論壇與其他具有相似診斷或治療經歷的人聯系，也可以緩解她們的孤立感，且增強對治療的接納[23]。

本研究中，采用較多意義應對方式的女性，生育應激對生育生活質量的不利影響較小，此與Peterson等[24]對丹麥的不孕癥夫妻的研究發現“意義應對方式與病人的婚姻益處正相關”相似。同時，本研究還顯示：主動面對與生育應激和生育生活質量均無相關性。不孕癥是一種低可控的慢性應激源，因此意義應對方式（比如積極看待不孕癥，相信其具有一定意義）對于緩沖不孕癥女性生育應激對其生育生活質量的不利影響可能更可取。

本研究中，具有較高正念的不孕癥女性，生育應激對生育生活質量的不利影響較小。Hochster 等[25]研究顯示：接納作為正念的一個元素，能減輕環境誘發的渴求感對酗酒者酒精需求的影響。對經歷過颶風的中國青少年所做的研究表明[26]：具有高特質正念的個體更能適應性地應對創傷體驗后的抑郁。本研究中，培養不孕癥女性的特質正念能減少生育應激對其生育生活質量的不利影響，具有高特質正念的不孕癥女性更能活在當下，其具有接納和放下的態度，而這些態度尤其有利于處理不孕癥及治療這類低可控和不可預測的情形。

4 局限性

①本研究僅調查了一個單一時間點的數據，結果只具有相關性，而非因果性。②本研究數據基于調查對象的自述，可能涉及社會期許，從而影響其真實反應。③本研究只對正念、生育應激和生育生活質量的總分進行了分析，而沒有獲得各個變量的不同路徑的可能性。④樣本來自1 所醫院，研究結果的普遍適應性可能受到影響。

5 小結

本研究結果顯示，不孕癥女性采用較多的意義應對方式、減少主動和被動回避、感知到較多來自家庭和重要他人，尤其是病友的支持，并培育其特質正念，將有助于減輕其生育應激對生育生活質量的不利影響。本研究結果對于心理健康人員和醫護人員在幫助不孕癥女性應對不孕這一應激性事件具有臨床指導意義：①訓練不孕癥女性的應對方式，指導其多采用積極和適應性的應對方式，比如意義應對方式。②評估不孕癥女性病人是否有足夠的社會支持。咨詢師和護理人員也應強調重要他人，尤其是病友間的支持，可以通過為病人建立規范的在線聊天群等減輕其生育應激對生育生活質量的不利影響；也可以鼓勵病人尋求家人的支持以減少生育應激，提高生活質量。此外，臨床護理中應該為不孕癥女性開設正念干預。正念訓練能培養病人活在當下、接納、放下等態度，而這些對處理諸如不孕癥及治療一類的低可控和不可預測的情形尤其有效。