修訂的糖尿病生命質量量表在社區2 型糖尿病評價中的應用研究

馬立新，王 兵，馮文明，朱 煒，毛芳群，沈 萍*

（1.湖州師范學院醫學院·護理學院，浙江313000；2.湖州市吳興區織里鎮社區衛生服務中心；3.湖州市中醫院治未病中心）

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一種發病率較高，病人數量增長速度較快，危害較嚴重的慢性疾病。2017 年6 月中國疾病預防控制中心慢病中心發布我國糖尿病最新流行病學數據，我國成人糖尿病患病率為10.9%，糖尿病前期流行率為35.7%[1]。調查數據顯示：2017 年全世界有4.51 億例糖尿病病人（年齡18～99 歲），到2045 年，預計將增加到6.93 億人[2]。2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是糖尿病的常見類型，其以高血糖為主要標志，久病可引起多系統損害，嚴重影響病人身心健康和生活質量[3-4]。社區為T2DM 防治的主戰場，其規范管理目標可總結為控制血糖水平，幫助病人心理適應和改善生活質量[5]。目前，醫學領域多采用糖化血紅蛋白值(HbA1c)達標程度作為糖尿病管理狀況的常用評價指標[6]，但其不能反映疾病對病人生活狀態的影響。為此，本研究引入由美國糖尿病流行病學調查中心（DCCT）開發的糖尿病生活質量量表（Diabetes Quality of Life，DQOL）作為評價社區服務的工具，該量表被認為是評估糖尿病生活質量的“金標準”[7]，我國學者丁元林為促進DQOL 在我國的推廣應用，對量表進行調整形成修訂的糖尿病生命質量量表(A-DQOL)[8]。研究通過利用A-DQOL 量表對社區T2DM 病人進行調查，同時監測病人的HbA1c，旨在分析A-DQOL 量表篩查社區T2DM 病人高血糖的準確性，探索A-DQOL 量表在T2DM 管理中的應用效果。

1 對象與方法

1.2 研究工具 ①一般資料調查表：包括性別、年齡、學歷、婚姻狀況等。②A-DQOL量表[8]：1988年Jacobson等[7]編制DQOL 量表，該量表包括4 個維度，共46 個條目，其中滿意度評價15 個條目、治療影響評價20 個條目、并發癥或焦慮評價7 個條目、社會問題憂慮4 個條目，各條目均采用Likert 5 級評分（1～5 分），得分越高表示生活質量越低。2000 年，丁元林等[8]根據我國國情和研究對象特點，對DQOL 量表個別條目進行適當修訂，形成A-DQOL 量表，該量表仍為4 個維度，共46個條目，各條目均采用Likert 5 級評分（1～5 分），量表Cronbach′s α 系數為0.869，重測信度為0.823 6。

1.3 研究方法

1.3.1 問卷調查 課題組4 名成員對調查對象進行問卷調查，具體流程：①通過社區已有的健康檔案采集病人一般信息及體格檢查資料；②在社區領導配合與協助下，采用門診和入戶相結合的調查方法，經調查對象同意后由有資質的研究者采用面對面方式進行調查。對有閱讀能力的病人，指導其自行填寫問卷，研究者負責核對問卷完整度，及時解釋可能有分歧的問題；對于沒有閱讀能力的病人，由調查者按照量表內容提問，被調查者如實回答，調查者將答案記錄在調查量表上。調查結束后計算原始分數及轉換分數。

1.3.2 HbA1c 數據收集 由課題組成員根據2018 年5 月浙江省湖州市織里鎮社區體檢報告收集研究對象的HbA1c 數據。HbA1c 可有效反映糖尿病病人過去1～2 個月血糖情況，且與抽血時間、病人是否空腹、是否使用胰島素等因素無關。

1.4 質量控制 ①預調查：正式調查前，按總體設計方案要求進行小樣本預調查。根據預調查過程中存在的問題對方案進行修訂。②調查人員的質量控制：調查人員均為醫務工作者，正式上崗前均經過系統、專業的培訓，考核合格后方能上崗。③調查對象的質量控制：調查前1 d 由調查人員電話通知研究對象，并向參與調查的人員發放禮品以激發調查對象參與現場調查的積極性。④調查表的審核：質量控制人員對調查問卷各項內容逐一檢查，避免漏項和錯項，發現問題現場查漏補缺。

1.5 統計學方法 采用EpiData 3.1 建立數據庫，采用SPSS 19.0 進行數據處理，定量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料以頻數表示。以評價指標HbA1c≥6.5%為金標準，繪制ROC 曲線，得到A-DQOL所對應的靈敏度和特異度，計算曲線下面積（AUC）和標準誤。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象一般資料 共發放問卷519 份，回收有效問卷506 份，有效回收率為97.50%。數據有效病人年齡（63.9±9.7）歲；其中，男217 例（42.9%），女289 例（57.1%）；小 學 以 下278 例（54.9%），小 學124 例（24.5%），初中5 例（1.0%），高中/技校99 例（19.6%）；未 婚2 例（0.4%），已 婚466 例（92.1%），離 婚1 例（0.2%），喪偶37 例（7.3%）。

2.2 高血糖ROC 曲線 以HbA1c≥6.5%為金標準，使用A-DQOL 量表篩查社區T2DM 病人高血糖情況，形成ROC 曲線，其AUC=0.824[SE=0.020,95%CI(0.784,0.863),P＜0.001]。詳見圖1。

圖1 A-DQOL 量表篩查社區T2DM病人高血糖的ROC 曲線

2.3 A-DQOL 量表篩查社區T2DM 病人高血糖的臨界值 以評價指標HbA1c≥6.5%為金標準，A-DQOL量表各臨界值對應的靈敏度及特異度見表1，選擇約登指數最大時的分值為最佳臨界值，即A-DQOL 量表篩查高血糖臨界值為85.5 分時，靈敏度為83.1%，特異度為79.2%，約登指數為0.623。

表1 A-DQOL量表篩查社區T2DM病人的高血糖各臨界值所對應靈敏度、特異度和約登指數

2.4 A-DQOL 量表篩查社區T2DM 病人高血糖的效能評價 以85.5 分為界，A-DQOL 量表篩查社區T2DM 病人高血糖的靈敏度為83.1%，特異度為79.2%，陽性預測值為86.6%，陰性預測值為77.4%。A-DQOL量表篩查社區T2DM 病人高血糖的效能評價見表2。

表2 A-DQOL 量表篩查社區T2DM 病人高血糖的效能評價 單位：例

3 討論

20 世紀90 年代，西方發達國家率先將病人主觀報告的生活質量作為評價衛生保健效果的重要結局指標,初級衛生保健中心工作人員會使用量表評估慢性病的防治效果[9]。我國學者也認為病人主觀的健康狀況評估對于基層醫療具有特殊適用價值，如基層醫療強調個體和多樣化的健康狀況而并非病人的特殊問題，提高社區居民生活質量是社區衛生服務的主要內容[10]，故采用生活質量指標來評價社區衛生服務成果具有一定的意義。目前，已有研究者對糖尿病病人的生活質量進行研究，但其研究目的主要是用于評定病人的健康狀況或分析影響因素[11]、評價與選擇糖尿病干預和管理方案[12]、評價預防性干預及保健措施的效果[13]、輔助衛生資源配置與利用決策[14]，將其納入社區評價指標的研究較少。本研究通過A-DQOL 量表對社區T2DM 病人進行調查，同時監測病人的HbA1c，分析應用A-DQOL 量表篩查社區T2DM 病人高血糖的準確性，結果顯示：A-DQOL 篩查社區T2DM 病人高血糖臨界值為85.5 分，靈敏度和特異度分別為83.1%和79.2%，ROC 曲線在標準參照線左上方離標準參照線距離最遠，此時ROC 曲線下面積為0.824，利用ROC 曲線分析，其假陽性和假陰性的總數最少，結果準確性較高，提示85.5 分可作為A-DQOL 篩查社區T2DM 病人高血糖管理效果的臨界值，其與HbA1c 值具有相同評價效能。何艷宏等[15]為評估慢性病健康管理質量構建了基于PZB 模型的修訂后SERVQUAL量表，該研究從病人角度評價服務質量，與本研究方向一致，但其量表未包含病人的擔心、憂慮以及被疾病影響程度方面的問題，無法了解病人未聲明或未解決的問題。而A-DQOL 量表的4 個維度涉及范圍廣、評價較為全面，如滿意度維度可以了解病人對疾病治療的滿意度、對醫護工作的滿意度，治療影響維度和并發癥或憂慮維度能夠捕捉到病人由于害怕發生并發癥而產生的焦慮心理、因擔心疾病會影響到社會關系而引起的不必要憂慮和因病造成難以啟齒的羞恥感。

總之，本研究以糖尿病防治指南的HbA1c≥6.5%為金標準，界定A-DQOL 量表篩查高血糖的適宜臨界值為85.5 分。與金標準比較，A-DQOL 量表具有較高的靈敏度、特異度，驗證了該量表的篩查效能，同時證明了其作為評價指標的可靠性。該量表使用簡單方便、無創傷、低成本，能夠提高病人參與度，同時研究也為指導和評估治療干預措施、評價管理糖尿病效果提供了新思路。但研究也存在一定不足：一方面，本研究僅選擇了一個地區的樣本，缺乏多中心系統研究；另一方面，未深入探討各分值與血糖值各分段的關系，通過分值測評分析血糖的大致范圍對臨床借鑒意義有限，今后還需開展多中心、更深入的調查研究。