基于ICF框架的神經(jīng)康復(fù)科病人護(hù)理分級(jí)評(píng)估內(nèi)容研究

鄭婷婷，管婭琦，肖玉華，林海云，沈 璐，祝柯鑫，尹志勤*

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江325000；2.南通市第二人民醫(yī)院；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人在病情穩(wěn)定之后常遺留不同程度的功能障礙，這類病人常常需要接受長期康復(fù)治療。由于住院周期長，病人常出現(xiàn)心理及社會(huì)適應(yīng)問題，從而影響康復(fù)進(jìn)度，甚至導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生[1]。醫(yī)護(hù)人員在病人住院期間對(duì)病人進(jìn)行全面、適切地評(píng)估有利于實(shí)現(xiàn)病人的分類護(hù)理，提高護(hù)理措施針對(duì)性，改善病人康復(fù)效果[2]。目前康復(fù)科主要按病情嚴(yán)重程度和（或）自理能力確定病人護(hù)理等級(jí)，其缺乏包括心理及社會(huì)等因素在內(nèi)的整體護(hù)理級(jí)別評(píng)估標(biāo)尺，不能很好地體現(xiàn)康復(fù)科護(hù)理特色。國際功能、殘疾和健康分類（ICF）包含對(duì)人類功能及其受限情況的描述，為全面評(píng)估病人提供概念性框架，它指出病人功能信息包括功能和殘疾，還包括對(duì)功能有影響的背景性因素（如環(huán)境因素和個(gè)體因素）[3]。基于ICF 的病人功能評(píng)估在慢性病管理[4-6]、失能老年人以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需求評(píng)估[7]中得到了較好應(yīng)用，并為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作提供了統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的語言[8-9]，利于醫(yī)護(hù)人員、病人及照顧者間的溝通、協(xié)調(diào)，本研究擬運(yùn)用該框架構(gòu)建神經(jīng)康復(fù)科護(hù)理級(jí)別評(píng)估內(nèi)容，旨在全面評(píng)估病人疾病、功能、心理及社會(huì)等方面的障礙，為制定康復(fù)科病人護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 護(hù)理等級(jí)評(píng)估項(xiàng)目池的構(gòu)建

1.1.1 擬定護(hù)理評(píng)估項(xiàng)目 在廣泛查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，參考《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》、衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）108 號(hào)《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》以及ICF 內(nèi)容，結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐，擬定神經(jīng)康復(fù)科病人護(hù)理等級(jí)評(píng)估項(xiàng)目，并組織課題組會(huì)議，對(duì)護(hù)理等級(jí)評(píng)估項(xiàng)目進(jìn)行修改和完善。

1.1.2 專家咨詢 選取專家進(jìn)行2 輪專家咨詢，以保證神經(jīng)康復(fù)科病人護(hù)理等級(jí)評(píng)估項(xiàng)目的科學(xué)性及合理性。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①從事康復(fù)醫(yī)學(xué)、護(hù)理教學(xué)和科研、康復(fù)護(hù)理領(lǐng)域工作10 年以上；②中級(jí)及以上職稱；③本科及以上學(xué)歷；④支持本研究工作且積極性高。基于以上標(biāo)準(zhǔn)，最終選取江蘇省南通市以及浙江省杭州市、紹興市及溫州市5 所三級(jí)醫(yī)院的15 名專家。請(qǐng)專家采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法對(duì)神經(jīng)康復(fù)科病人護(hù)理等級(jí)評(píng)估項(xiàng)目重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)，“很重要”“重要”“一般重要”“不太重要”“不重要”分別賦予值5 分、4 分、3 分、2分、1 分，專家可對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行增添、刪減和修改。保留重要性＞3.50 分，滿分比＞0.20，變異系數(shù)（CV）＜0.25[7]的項(xiàng)目，同時(shí)結(jié)合專家意見和課題組集體評(píng)議結(jié)果確定項(xiàng)目。

1.2 神經(jīng)康復(fù)科病人護(hù)理等級(jí)評(píng)估項(xiàng)目的實(shí)證分析 通過臨床實(shí)證對(duì)已確定的神經(jīng)康復(fù)科病人護(hù)理等級(jí)評(píng)估項(xiàng)目進(jìn)行分析和同質(zhì)性檢驗(yàn)，進(jìn)一步對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行篩選和修訂。按照探索性因子分析要求以項(xiàng)目數(shù)的5～10 倍[10]選取樣本，采用方便抽樣方法，選取浙江省某市3 所綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科病人作為樣本來源。納入標(biāo)準(zhǔn)：因神經(jīng)系統(tǒng)疾病進(jìn)行康復(fù)治療的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不配合調(diào)查；②存在嚴(yán)重聽力障礙。收集病人一般狀況及疾病資料，并對(duì)其軀體結(jié)構(gòu)和功能障礙、精神心理障礙、活動(dòng)與參與障礙和社會(huì)支持情況等進(jìn)行評(píng)估。①一般狀況及疾病資料：包括年齡、性別、文化程度、疾病診斷、嚴(yán)重程度、入院評(píng)估、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。②軀體結(jié)構(gòu)和功能障礙評(píng)估：采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）、美國脊髓損傷學(xué)會(huì)（ASIA）脊髓損傷分級(jí)、托馬斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、Braden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、匹茲堡睡眠質(zhì)量量表（Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI）評(píng)估。③精神心理障礙評(píng)估：采用住院病人焦慮抑郁量表（HAD）評(píng)估。④活動(dòng)與參與障礙評(píng)估：采用Barthel 指數(shù)評(píng)估。⑤社會(huì)支持評(píng)估：采用肖水源編制的社會(huì)支持量表、Zarit 照顧者負(fù)擔(dān)量表評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Excel 2010 和SPSS 24.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)分析。采用問卷回收率反映專家積極性；采用專家判斷系數(shù)（Ca）及對(duì)指標(biāo)的熟悉程度（Cs）計(jì)算專家權(quán)威程度（Cr），專家權(quán)威程度=（專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度+專家判斷系數(shù)）/2；采用Kendall′s W對(duì)專家意見的協(xié)調(diào)程度進(jìn)行分析；采用重要性得分、滿分比、變異系數(shù)對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行篩選；采用專家咨詢情況進(jìn)行內(nèi)容效度（CVI）分析，當(dāng)各項(xiàng)目內(nèi)容效度（I-CVI）≥0.78且各維度內(nèi)容效度均值（S-CVI/Ave）≥0.80 時(shí)，認(rèn)為問卷具有較好的內(nèi)容效度[11]；采用因子分析檢驗(yàn)進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度分析；采用克朗巴赫α 系數(shù)（Cronbach′s α）進(jìn)行項(xiàng)目內(nèi)部一致性檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)康復(fù)科病人護(hù)理等級(jí)評(píng)估項(xiàng)目擬定結(jié)果本研究基于ICF 框架擬定的神經(jīng)康復(fù)科病人護(hù)理等級(jí)評(píng)估項(xiàng)目，共包括5 個(gè)一級(jí)項(xiàng)目、26 個(gè)二級(jí)項(xiàng)目，其中，疾病損傷為1 個(gè)條目，醫(yī)務(wù)人員需根據(jù)疾病診斷結(jié)果對(duì)神經(jīng)功能損傷或脊髓損傷程度二選一進(jìn)行選擇性判斷。各項(xiàng)目根據(jù)成熟量表評(píng)分原則或臨床實(shí)際分別賦值0～4 分。見表1。

表1 神經(jīng)康復(fù)科病人護(hù)理等級(jí)評(píng)估項(xiàng)目、評(píng)估方法及分值

（續(xù)表）

2.2 專家咨詢結(jié)果

2.2.1 專家情況 納入的15 名咨詢專家中7 名專家（46.7%）從事康復(fù)醫(yī)學(xué)，3 名專家（20.0%）從事康復(fù)護(hù)理，5 名專家（33.3%）從事臨床護(hù)理與護(hù)理管理；7 名專家（46.7%）為正高級(jí)職稱，8 名專家（53.3%）為副高級(jí) 職 稱，1 名 專 家（6.7%）為 中 級(jí) 職 稱；3 名 專 家（20.0%）為博士研究生學(xué)歷，4 名專家（26.7%）為碩士研究生學(xué)歷，8 名專家（53.3%）為本科學(xué)歷。

2.2.2 專家積極系數(shù)、判斷系數(shù)與權(quán)威系數(shù) 2 輪專家咨詢分別發(fā)放咨詢問卷15 份，回收有效問卷15 份，專家積極系數(shù)均為100%。第1 輪專家咨詢的專家判斷系數(shù)為0.903，對(duì)指標(biāo)的熟悉程度為0.927，權(quán)威系數(shù)為0.915；第2 輪專家咨詢的專家判斷系數(shù)為0.900，對(duì)指標(biāo)的熟悉程度為0.900，權(quán)威系數(shù)為0.900。2 輪專家咨詢的平均權(quán)威系數(shù)為0.908。

2.2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度用Kendall′s W 系數(shù)表示，本研究2輪專家意見Kendall′s W系數(shù)分別為0.194 和0.257（P＜0.05），表明專家意見趨向一致，結(jié)果可取。

2.2.4 項(xiàng)目調(diào)適 第1 輪專家咨詢后，一級(jí)項(xiàng)目的重要性得分為3.80～4.87 分，滿分比為20.0%～86.67%，變異系數(shù)為0.070～0.210；二級(jí)項(xiàng)目重要性得分為3.93～4.80 分，滿分比26.67%～80.00%，變異系數(shù)為0.083～0.200。根據(jù)專家意見及課題組討論結(jié)果，將滿分比≤20.0%的一級(jí)項(xiàng)目“環(huán)境因素”修改為“社會(huì)環(huán)境因素”，二級(jí)項(xiàng)目“皮膚功能”修改為“皮膚損害”，將“聽覺與位置覺”修改為“前庭與本體感覺功能”。另外，住院康復(fù)病人肺部感染較多[12]，但呼吸功能評(píng)估并非康復(fù)科常規(guī)評(píng)估內(nèi)容，故將肺部感染納入合并癥評(píng)估范圍。第2 輪專家咨詢后，一級(jí)項(xiàng)目重要性得分為4.06～4.87 分，滿分比為26.67%～86.67%，變異系數(shù)為0.070～0.167；二級(jí)項(xiàng)目重要性得分為4.06～4.87分，滿分比為26.67%～86.67%，變異系數(shù)為0.070～0.181。根據(jù)專家意見及課題組討論結(jié)果，項(xiàng)目無修改。最終確定包含26 個(gè)項(xiàng)目的護(hù)理等級(jí)評(píng)估內(nèi)容。

2.3 實(shí)證分析結(jié)果

2.3.1 病人情況 本研究根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)共納入150 例神經(jīng)科康復(fù)病人，發(fā)放問卷150 份，回收有效問卷131 份，問卷有效回收率為87.33%。其中男92例，女39 例；年齡≤45 歲8 例，46～59 歲24 例，60～74歲70 例，75～90 歲29 例；小學(xué)及以下學(xué)歷86 例，初中或高中學(xué)歷35 例，專科及以上學(xué)歷10 例；腦梗死84例，腦出血31 例，脊髓損傷10 例，其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病6 例。

2.3.2 項(xiàng)目修改 目的是檢驗(yàn)項(xiàng)目的適切或可靠程度。刪除符合以下3 條及以上標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目：決斷值＜3，相關(guān)系數(shù)＜0.2，修正后的項(xiàng)與總計(jì)相關(guān)性＜0.3，刪除項(xiàng)目后Cronbach′s α 系數(shù)增大，共同性＜0.5。本研究共刪除意識(shí)、視覺、疼痛、肌張力和護(hù)工支持5 個(gè)項(xiàng)目。

2.4 效度分析

2.4.1 內(nèi)容效度 第2 輪專家內(nèi)容效度評(píng)定結(jié)果顯示：評(píng)估內(nèi)容的各項(xiàng)目內(nèi)容效度為0.80～1.00，各維度內(nèi)容效度均值為0.87。

2.4.2 結(jié)構(gòu)效度 采用探索性因子分析分析項(xiàng)目的結(jié)構(gòu)效度。在探索性因子分析前進(jìn)行適用性檢驗(yàn)，結(jié)果 顯 示：KMO 值 為0.802，Bartlett 球 形 檢 驗(yàn)χ2值 為746.692（P＜0.001），適于因子分析。本研究進(jìn)行4 次因子分析。根據(jù)：①共同性＞0.5；②因子載荷＞0.5，同一癥狀在多個(gè)因子中載荷≥0.5 時(shí)以最大載荷決定項(xiàng)目歸屬；③每個(gè)因子至少包括2 個(gè)項(xiàng)目；④因子易命名，符合專業(yè)范疇的篩選標(biāo)準(zhǔn)，最終剔除“合并癥”“左上肢肌力”以及“吞咽”“D-二聚體”4 個(gè)項(xiàng)目，最后得到5 個(gè)特征值＞1 的共同因子，各項(xiàng)目載荷量為0.524～0.873，累積解釋變異量的61.482%。將5 個(gè)共同因子命名為軀體功能受損、康復(fù)實(shí)施效能、促進(jìn)的康復(fù)因素、心理情緒和社會(huì)支持，分別含6 個(gè)項(xiàng)目、3 個(gè)項(xiàng)目、4個(gè)項(xiàng)目、2 個(gè)項(xiàng)目、2 個(gè)項(xiàng)目。見表2。

表2 各項(xiàng)目旋轉(zhuǎn)后成分矩陣

2.5 信度分析 本研究Cronbach′s α 系數(shù)為0.822，未進(jìn)行重測(cè)信度評(píng)估。

3 討論

3.1 基于ICF 框架構(gòu)建神經(jīng)康復(fù)科病人護(hù)理等級(jí)評(píng)估項(xiàng)目的意義 ICF 是世界范圍普遍接受的用于評(píng)估健康狀況和與健康有關(guān)狀況的框架，該框架采用不同成分來描述所存在的障礙，在識(shí)別功能方面具有一定意義[12]。研究證實(shí)采用該框架構(gòu)建的特定疾病核心分類[13]可以對(duì)臨床疾病的功能性結(jié)局進(jìn)行識(shí)別[14]，并且用該框架也可以對(duì)老年失能及慢性病病人[15]所存在的護(hù)理問題進(jìn)行有效識(shí)別。神經(jīng)康復(fù)科病人普遍存在運(yùn)動(dòng)障礙、營養(yǎng)障礙[16]、大小便失禁、睡眠障礙、抑郁以及焦慮等[17]問題，應(yīng)用ICF 框架指導(dǎo)、識(shí)別和評(píng)估病人存在的護(hù)理問題，對(duì)改善病人預(yù)后及生活質(zhì)量有重要意義。

3.2 基于ICF 框架構(gòu)建神經(jīng)康復(fù)科病人護(hù)理等級(jí)評(píng)估項(xiàng)目的科學(xué)性及有效性 本研究依據(jù)ICF 框架構(gòu)建神經(jīng)康復(fù)科病人護(hù)理等級(jí)評(píng)估項(xiàng)目，初始項(xiàng)目共26個(gè)，經(jīng)過2 輪專家咨詢，收集專家意見進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，根據(jù)分析結(jié)果以及課題組討論對(duì)項(xiàng)目反復(fù)調(diào)整；通過定性與定量相結(jié)合的方法對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行篩選，采用項(xiàng)目分析、效度和信度檢驗(yàn)作為形成正式評(píng)估項(xiàng)目的依據(jù)，并依據(jù)項(xiàng)目內(nèi)容和臨床實(shí)際慎重思考，最終剔除9個(gè)項(xiàng)目，并對(duì)項(xiàng)目劃分進(jìn)行調(diào)整和命名，經(jīng)因子分析構(gòu)建最佳因子結(jié)構(gòu)，形成包含5 個(gè)維度、17 個(gè)項(xiàng)目的正式評(píng)估內(nèi)容。

3.2.1 效度評(píng)價(jià) 基于ICF 框架構(gòu)建的神經(jīng)康復(fù)科病人護(hù)理等級(jí)評(píng)估項(xiàng)目經(jīng)過專家咨詢，其內(nèi)容更加嚴(yán)謹(jǐn)，適用于神經(jīng)康復(fù)病人的護(hù)理等級(jí)評(píng)估。本研究采用主成分分析法對(duì)評(píng)估內(nèi)容進(jìn)行探索性因子分析，目的在于發(fā)現(xiàn)數(shù)個(gè)變異量較大的重要成分，忽略變異量較小、不重要的成分以概括原始項(xiàng)目信息并進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度驗(yàn)證。結(jié)果顯示：“合并癥”“左上肢肌力”“吞咽”和“D-二聚體”在5 個(gè)維度上的載荷值均較＜0.5，故刪除，剩余17 個(gè)項(xiàng)目涵蓋內(nèi)容與初始項(xiàng)目框架相適切，并且在相應(yīng)因子上的載荷＞0.5，在其他因子上的載荷值較低，具有良好的結(jié)構(gòu)效度[18]。

3.2.2 信度評(píng)價(jià) Cronbach′s α 系數(shù)是最常使用的評(píng)價(jià) 量 表 內(nèi) 部 一 致 性 的 方 法，本 研 究Cronbach′s α 系 數(shù)0.822≥0.80，說明信度較好，構(gòu)建的項(xiàng)目作為神經(jīng)康復(fù)科病人護(hù)理等級(jí)評(píng)估內(nèi)容可信賴[19]。另外，由于神經(jīng)康復(fù)病人接受康復(fù)訓(xùn)練，其功能變化是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，為不穩(wěn)定變量，不宜使用重測(cè)信度來反映穩(wěn)定性高低[20]，故未進(jìn)行重測(cè)信度檢驗(yàn)。

4 小結(jié)

神經(jīng)康復(fù)科護(hù)理重心與其他科室存在差異，康復(fù)護(hù)理等級(jí)評(píng)估有利于進(jìn)行護(hù)理決策，提高護(hù)理質(zhì)量和促進(jìn)病人康復(fù)。本研究通過2 輪專家咨詢確定的以ICF 為基礎(chǔ)的神經(jīng)康復(fù)科病人護(hù)理等級(jí)評(píng)估項(xiàng)目，經(jīng)實(shí)證具有良好的信效度。該評(píng)估內(nèi)容為神經(jīng)康復(fù)科病人的護(hù)理等級(jí)劃分提供了特征性的評(píng)估框架，有利于提高醫(yī)療、護(hù)理針對(duì)性。由于尚無成熟的護(hù)理等級(jí)評(píng)估工具做平行對(duì)照，本研究未能進(jìn)行效標(biāo)效度評(píng)價(jià)，有待于下一步研究以評(píng)價(jià)問卷用于神經(jīng)康復(fù)病人護(hù)理等級(jí)的反應(yīng)度和敏感性。