末段回腸預(yù)置腹壁下在腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中的應(yīng)用

朱學(xué)群，王東杰，李翔，張柏豪

（1.義烏復(fù)元醫(yī)院普外科，浙江金華322000；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院舟山分院普外科，浙江舟山316000）

預(yù)防性腸造口可以減輕腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)吻合口瘺的并發(fā)癥，但腸造口需二期手術(shù)還納，且腸造口及還納術(shù)本身相關(guān)并發(fā)癥較多[1]。本研究旨在通過(guò)比較末段回腸預(yù)置腹壁下（不造口）與傳統(tǒng)預(yù)防性末段回腸造口的治療效果，研究末段回腸預(yù)置腹壁下在腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中臨床應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2013年12月至2018年5月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院舟山分院收治的196例直腸癌患者作為研究對(duì)象，應(yīng)用抽簽法將所有患者隨機(jī)分為預(yù)置組和造口組，每組98例。2組年齡、性別、術(shù)前低蛋白血癥、腫瘤距肛門平均距離等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤位置距肛門4～10cm；②無(wú)凝血功能障礙者；③無(wú)重要臟器功能衰竭者；④無(wú)肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤患者均簽署手術(shù)治療同意書。本研究已經(jīng)獲得本院倫理委員會(huì)審核及批準(zhǔn)。

表1 2組患者臨床資料比較（每組n=98）

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 預(yù)置組：嚴(yán)格按照全直腸系膜切除術(shù)和無(wú)瘤原則完成腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)，采用吻合器行結(jié)直腸或肛管端端吻合，放置盆腔引流管經(jīng)左下腹輔助操作孔引出，并縫合固定引流管。將3-0可吸收線（帶縫針）經(jīng)右下腹主操作孔置入腹腔，在距回盲部約20cm處回腸對(duì)系膜緣，行漿肌層縫合一針（暫不打結(jié)），將可吸收線經(jīng)主操作孔拉出腹腔，并撤除穿刺套管；然后用可吸收線之縫針將主操作孔處腹膜縫合1針并打結(jié)固定，使回腸與此處腹壁相貼（回腸預(yù)置腹壁切口下，并未置于切口外或切口內(nèi)）。

1.2.2 造口組：同預(yù)置組，按照全直腸系膜切除術(shù)和無(wú)瘤原則完成腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)，行結(jié)直腸或肛管端端吻合，放置盆腔引流管經(jīng)左下腹輔助操作孔引出。于右下腹主操作孔處將切口橫行延長(zhǎng)至3～4cm，打開腹膜進(jìn)入腹腔，將距離回盲部約20cm的回腸拖出至切口外，用一次性吸引器管穿過(guò)回腸下系膜無(wú)血管區(qū)，橫行切開回腸約1/2周，將切開之回腸腸壁與周圍皮膚間斷縫合，外翻腸管略高于皮膚，至此，完成襻式回腸造口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予患者常規(guī)抗炎、補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持治療，肛門排氣后即開始進(jìn)流食。若預(yù)置組患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，如患者未出現(xiàn)發(fā)熱，且無(wú)腹痛、肌緊張等腹膜刺激征，則行盆腔引流管繼續(xù)引流并行局部沖洗等保守治療；如患者出現(xiàn)發(fā)熱及腹膜刺激征等，則在局部浸潤(rùn)麻醉下將原切口切開并延長(zhǎng)至3～4cm，將腹壁下預(yù)置回腸拖出切口外行回腸襻式造口術(shù)，同時(shí)行盆腔引流及局部沖洗等，待吻合口瘺愈合后擇期還納回腸。造口組則于術(shù)后3個(gè)月左右擇期行手術(shù)還納回腸。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組患者住院費(fèi)用（包括造口還納）、手術(shù)時(shí)間（包括造口還納）、住院時(shí)間（包括造口還納）、術(shù)后吻合口瘺、腸梗阻、造口相關(guān)并發(fā)癥（出血、造口回縮、造口旁切口疝、造口狹窄、造口旁膿腫與瘺管形成、造口周圍皮膚病）及造口還納相關(guān)并發(fā)癥（切口感染、切口疝）的發(fā)生率。吻合口瘺的診斷依據(jù)[2]：引流管中出現(xiàn)糞液、膿液等，或患者出現(xiàn)發(fā)熱及腹痛、腹肌緊張等腹膜刺激癥狀，CT發(fā)現(xiàn)吻合口周圍積氣及腸壁不連續(xù)或X線發(fā)現(xiàn)造影劑外泄腸腔外。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以形式表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者出院后均進(jìn)行隨訪，采用門診復(fù)診、電話咨詢及家訪等隨訪方式，隨訪時(shí)間為4～56個(gè)月，無(wú)失訪。所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)手術(shù)相關(guān)死亡病例。預(yù)置組患者住院費(fèi)用低于造口組（P＜0.05）；預(yù)置組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于造口組（P＜0.05）；預(yù)置組和造口組患者分別有5例和6例出現(xiàn)術(shù)后吻合口瘺，其中預(yù)置組有3例出現(xiàn)發(fā)熱及腹膜炎體征，將腹壁下預(yù)置回腸拖出切口外行回腸襻式造口術(shù)，造口組無(wú)患者出現(xiàn)腹膜炎體征，預(yù)置組和造口組患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.611）；預(yù)置組和造口組患者各有10例出現(xiàn)腸梗阻，預(yù)置組和造口組患者術(shù)后腸梗阻發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.824）；預(yù)置組和造口組患者分別有1例和21例出現(xiàn)造口及造口還納相關(guān)并發(fā)癥，預(yù)置組的造口及造口還納相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于造口組（P=0.008）。見表2。

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)情況及術(shù)后并發(fā)癥比較（每組n=98）

3 討論

自Miles提出腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后，直腸癌手術(shù)治療有了根本性的提高，但直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)切除了肛門及肛門括約肌，使得患者永久性的失去了排便功能。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，Miles手術(shù)逐漸減少，保留肛門并同時(shí)行一期腸吻合的直腸癌低位前切除術(shù)逐漸成為主流。腹腔鏡下直腸癌低位前切除術(shù)因創(chuàng)傷小，腹腔鏡下解剖清楚，可保留自主神經(jīng)從而最大限度保留排便排尿功能，因此日益得到普及。而且隨著吻合器的研發(fā)進(jìn)步，雙釘合技術(shù)應(yīng)用，使得低位及超低位直腸癌腹腔鏡下吻合變得可行。雖然雙釘合技術(shù)恢復(fù)了腸道的連續(xù)性，但吻合口瘺等并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，吻合口瘺可造成腹腔及盆腔的嚴(yán)重感染、腸粘連、腸梗阻及吻合口狹窄等并發(fā)癥，甚至可能導(dǎo)致死亡[3]。吻合口瘺輕則可通過(guò)引流管引流及沖洗等待其自然愈合，重則需要再次手術(shù)，行結(jié)腸造瘺。吻合口瘺給患者帶來(lái)痛苦，也給臨床醫(yī)師帶來(lái)困擾。

預(yù)防性末段回腸造瘺旨在預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生，減輕吻合口瘺的臨床癥狀，避免吻合口瘺導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果，避免再次手術(shù)行結(jié)腸造瘺。預(yù)防性腸造瘺并不能預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生，但可減少吻合口瘺導(dǎo)致的糞便性腹膜炎和敗血癥等嚴(yán)重合并癥[4-5]。對(duì)于直腸癌低位前切除術(shù)吻合不滿意，多數(shù)臨床醫(yī)師建議行預(yù)防性回腸末段造口，然而預(yù)防性腸造口也有可能出現(xiàn)造口壞死、回縮、出血、感染等并發(fā)癥，且需要再次手術(shù)還納造瘺口，給患者帶來(lái)不便及痛苦[6-7]。國(guó)外報(bào)道吻合口瘺發(fā)生率為6.3%～13.7%[8]，因此，對(duì)于大多數(shù)預(yù)防性腸造口是不必要的。為了減輕保護(hù)性造口對(duì)患者的影響，減輕保護(hù)性造口并發(fā)癥，臨床醫(yī)師逐漸開始進(jìn)行不切開造口的嘗試，VAXMAN等[9]曾報(bào)道將橫結(jié)腸拖出腹壁，暫不造口，一旦發(fā)生吻合口瘺可將外置橫結(jié)腸切開造口以轉(zhuǎn)流糞便，如無(wú)吻合口瘺，則于術(shù)后10d內(nèi)手術(shù)還納橫結(jié)腸。WOODCOCK等[10]早在1999年報(bào)道將回腸外置，暫不切開，如有吻合口瘺，則行袢式造口，否則予以還納回腸。張前進(jìn)等[11]也有末段回腸外置在腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中應(yīng)用的成功經(jīng)驗(yàn)。此手術(shù)方法能減輕患者損傷，減少預(yù)防性腸造口本身帶來(lái)的并發(fā)癥，但仍需要二次還納外置末段回腸。另有研究提出免回納回腸造口[12]，即同末端回腸外置術(shù)一樣，將回腸末段外置，暫不切口腸管行預(yù)防性造瘺，待出現(xiàn)吻合口瘺，再切開腸管造瘺，如無(wú)吻合口瘺發(fā)生，則不還納腸管，待新生上皮完全覆蓋外置腸管。而新生上皮完全覆蓋外置腸管需要10周左右，過(guò)程漫長(zhǎng)，且末段回腸外置因切開了腹壁，有導(dǎo)致造口旁疝及其他并發(fā)癥的可能。

末段回腸預(yù)置腹壁下應(yīng)用于腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)，國(guó)內(nèi)外鮮見報(bào)道，為一種新型的應(yīng)對(duì)吻合口瘺的臨床研究。該研究將末段回腸置于右下腹腹壁下，與腹腔鏡主操作孔處腹膜縫合固定，如出現(xiàn)吻合口瘺，局麻下將腹腔鏡主操作孔切口切開并延長(zhǎng)，找到末段回腸，行末段回腸造瘺。如不出現(xiàn)吻合口瘺，則可一期愈合而不需二期還納造口。末段回腸預(yù)置腹壁下應(yīng)用于腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)，并未增加吻合口瘺的發(fā)生，也未增加腸梗阻的發(fā)生，還能及時(shí)切開末段回腸造口，應(yīng)對(duì)術(shù)后吻合口瘺，減輕吻合口瘺導(dǎo)致的并發(fā)癥，避免再次手術(shù)行結(jié)腸造瘺。在無(wú)吻合口瘺的情況下，末段回腸預(yù)置腹壁下與常規(guī)預(yù)防性腸造口和末段回腸外置術(shù)相比，因未切開腹壁，未行腸造口，避免了二期造口還納，避免了回腸造口的一系列并發(fā)癥，且縮短了總的手術(shù)時(shí)間，減少了醫(yī)療費(fèi)用，減輕了患者的痛苦，也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善了治療效果；與免回納回腸造口術(shù)相比，末段回腸預(yù)置腹壁下不需要等待新生上皮緩慢生長(zhǎng)完全覆蓋外置腸管，大大縮短了病程，同時(shí)也避免了造口旁疝的腹壁切開導(dǎo)致的并發(fā)癥。

末段回腸預(yù)置腹壁下應(yīng)用于腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)，在我院的臨床應(yīng)用中，收到了很好的效果，但未得到國(guó)內(nèi)外同行的同樣的研究驗(yàn)證，長(zhǎng)期會(huì)不會(huì)導(dǎo)致腸梗阻等并發(fā)癥增加也有待進(jìn)一步隨訪及深入研究。

綜上所述，末段回腸預(yù)置腹壁下應(yīng)用于腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)，并未增加吻合口瘺發(fā)生的概率，在吻合口瘺發(fā)生時(shí)，能及時(shí)切開造口，減輕吻合口瘺的癥狀及并發(fā)癥，避免再次結(jié)腸造瘺術(shù)，在未發(fā)生吻合口瘺時(shí)，避免了腹壁切開及末段回腸造口的一系列并發(fā)癥，減輕了患者痛苦，同時(shí)減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善了治療效果。