利膽排石湯輔助治療膽囊結石性重癥膽管炎(AOSC)腔鏡術后的臨床觀察

陳龍

摘要：目的：探討利膽排石湯輔助治療膽囊結石伴急性化膿性膽管炎（AOSC）腔鏡術后的療效及對纖維連結蛋白（FN）、血栓素A2（TXA2）、前列腺環素（PG12）水平影響。方法：選擇2018年1月至2019年9月我院接診的60例膽囊結石伴AOSC患者，均擇期行腹腔鏡下膽囊結石取石術，通過隨機數表法分為觀察組（n=30）和對照組（n=30）。對照組術后給予常規治療，觀察組聯合利膽排石湯，均連續治療4周。比較兩組治療前后血清FN、TXA2、PG12的變化，并比較臨床療效、術后住院時間，隨訪3個月，記錄結石復發、結石殘留、膽管狹窄發生率。結果：治療后，兩組血清FN、TXA2、PG12較治療前均得到顯著改善;觀察組FN明顯比對照組高，TXA2、PG12明顯低于對照組;觀察組臨床療效總有效率明顯比對照組高;觀察組術后住院時間明顯比對照組短，隨訪過程中，觀察組結石復發、殘留、膽管狹窄發生率均明顯少于對照組（P<0.05）。結論：在膽囊結石伴AOSC患者腔鏡術后應用利膽排石湯輔助治療效果顯著，可有效提高治愈率，改善預后，其內在機制可能和調節FN、TXA2、PG12的表達相關。

關鍵詞：膽囊結石;急性化膿性膽管炎;利膽排石湯;纖維連結蛋白;血栓素A2

中圖分類號：R657.42 文獻標志碼：A

膽囊結石發病率大約在25%左右，臨床癥狀多以右上腹疼痛為主，若疾病嚴重則極易誘發高熱、黃疸等癥狀，急性化膿性膽管炎（AOSC）是膽管疾病的常見并發癥，其起病急、發展迅速，病死率高，相關數據顯示其病死率在5%-38%左右，在老年人群中尤甚。隨著飲食水平、日常生活的不斷改變，膽囊結石伴AOsc的發病率也日趨增加。腹腔鏡下膽囊結石取石術是該病中常見的治療方式，但由于膽囊結石難以取盡，易增加術后復發率，且手術帶來的創傷也對術后恢復造成一定影響，術后單獨給予抗生素、抗感染等藥物效果不盡人意。中國醫學在排石、溶石等方面具有獨特優勢，結合相關臨床經驗，利膽排石湯可產生疏肝理氣、利膽排石之效，適用于此類患者。本次研究旨在探討利膽排石湯用于膽囊結石伴AOSC患者腔鏡術后的治療優勢，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2018年1月至2019年9月我院接診的60例膽囊結石伴AOsc患者，均擇期行腹腔鏡下膽囊結石取石術。（1）納入標準：①西醫診斷符合《中國慢性膽囊炎、膽囊結石內科診療共識意見》;②中醫診斷符合《中醫肝膽病學》中膽石癥診斷標準，AOsc屬肝膽氣滯證，主癥：右肋隱痛、脹痛，疼痛感因情志變化而減輕、加重;次癥：惡心嘔吐、厭食、頻作噯氣，舌色淡紅、舌苔白，脈象弦;③結石直徑<0.5cm;④膽囊壁增厚;⑤知情同意此次研究，完成隨訪。（2）排除標準：①伴有急性重癥胰腺炎、急性重度膽道感染;②膽囊、肝內、外膽管存在多發結石;③膽囊管、總膽管下段狹窄;④近期接受過其余治療。以隨機數表法分為2組，各30例。觀察組男17例，女13例;年齡37-65歲，平均（51.63±3.38）歲;膽囊結石病程5個月-3年，平均（1.95±0.21）年。對照組男19例，女11例;年齡35-66歲，平均（51.78±3.26）歲;膽囊結石病程3個月-3年，平均（1.89±0.24）年。兩組一般資料無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組術后給予抗生素、改善循環類、止痛、抗感染等常規藥物。

觀察組聯合利膽排石湯，藥方包括，金錢草30g，金銀花15g;蒲公英15g;白芍15g;珍珠草15g;黃芩10g;茵陳10g;珍珠母10g;地耳草10g;夏枯草9g;枳實9g;柴胡9g。水煎劑300mL，1劑/d，早晚兩次服用。

均連續治療4周。

1.3觀察指標

（1）在空腹時使用B超檢測膽囊壁厚度;并測定膽囊橫徑、最大長徑以及前后徑，計算餐前膽囊容積;（2）血清纖維連結蛋白（FN）、血栓素A2（TXA2）、前列腺環素（PGl2）：于治療前后抽取3mL空腹靜脈血，使用單項擴散法檢測FN，試劑盒購于上海生物制品研究所;TXA2、PG12的檢測使用放免法，試劑盒購于解放軍總醫院興華生物技術開發中心;（3）術后住院時間;（4）隨訪3個月，記錄結石復發、結石殘留、膽管狹窄發生率。

1.4療效評定標準

（1）治愈：臨床癥狀、體征消失，膽管壁毛糙、壁厚、透聲影像學檢查結果得到正?；謴?，出院時無結石殘留，膽管無擴張情況;（2）顯效：臨床癥狀、體征明顯緩解，膽管壁毛糙、壁厚、透聲影像學結果其中2項得到正?；謴?，出院時超聲檢查結石有少量殘余;（3）有效：臨床癥狀、體征有所緩解，膽管壁毛糙、壁厚、透聲影像學結果其中1項得到正?；謴停鲈簳r超聲檢查結石較治療前有所縮小;（4）無效：上述情況較治療前均無顯著改善，結石無變化，甚至變大。以治愈+顯效+有效為總有效率。

1.5統計學分析

SPSS18.0軟件包處理，計量資料用均數±標準差（E+s）表示，t檢驗，計數資料x²檢驗，P<0.05表示差異顯著。

2結果

2.1兩組FN、TXA2、PGl2比較

治療前，兩組FN、TXA2、PGl2比較差異不明顯（P>0.05）;治療后，兩組FN、TXA2、PGl2較治療前均得到明顯改善（P<0.05），觀察組FN明顯比對照組高，TXA2、PGl2明顯低于對照組（P<0.05），見表1所列。

2.2兩組臨床療效比較

觀察組臨床療效總有效率為96.67%，明顯比對照組的70.00%高（P<0.05），見表2所列。

2.3兩組術后住院時間、隨訪情況比較

觀察組術后住院時間明顯短于對照組（P<0.05），且結石復發、殘留、膽管狹窄發生率均明顯比對照組少（P<0.05），見表3所列。

3討論

隨著腹腔鏡技術的不斷進步，該方式也逐漸應用到膽囊結石取石中，具有安全性高、創傷小的特點，但膽管狹窄仍是導致手術失敗、結石復發的重要原因;且在伴有AOSC的患者中，存在特殊的病理改變，術后進行單純的抗感染治療效果不盡人意。

膽囊結石伴AOSC在中醫中屬“肋痛”、“膽漲”等范疇，發病機制較為復雜，或由于飲食不結，脾胃虛寒，致使血瘀肝郁，膽汁淤積，積成石;或由于情志郁悶，中焦濕熱，致肝失條達，膽失疏泄，肝氣瘀滯，氣體不痛;此外，日久肝氣郁，則化熱，濕熱儲于肝膽，久之，凝結成砂石，引發該病。

利膽排石湯作為傳統名方，其可有效擴張肝內膽管，改善血液循環，促進膽汁排泄，達到消溶排石的目的。方中金錢草可利濕退黃，利尿通淋，消腫解毒，現代藥理學發現，金錢草可使膽汁分泌得以促進，幫助膽管排出殘余結石，有助于消退黃疸，此外，其還可改善調節機體免疫力。金錢草和方中珍珠草、茵陳、地耳草、夏枯草聯用，可共奏清熱利濕通淋，適用于濕熱之熱淋澀痛、砂淋、石淋等癥。金銀花可疏散風熱、解毒清熱，且具有廣譜抗菌效果，抗炎、解熱效果明顯。蒲公英可利濕通淋、散結消腫、解毒清熱，Ovadje P等報道指出，蒲公英對于濕熱所致的淋證、黃疸效果顯著，尚有利膽、利尿、保肝、抗內毒素等效果。黃芩解毒瀉火、清熱燥濕，適用于濕熱黃疸。白芍、珍珠母均可養血斂陰、平抑肝陽。枳實具有化痰消積、破氣除痞，并有研究證實，其可促進胃腸收縮，令膽囊收縮，增加奧狄括約肌力。柴胡可升舉陽氣、解郁疏肝，現代藥理指出，其還可促進肝細胞增生，促使肝細胞增生及膽固醇的溶解，溶石功效明顯。諸藥聯合，標本兼治。

本研究顯示，采用利膽排石湯輔助治療的患者總有效率高達97%，明顯比常規治療的70%更具有優勢，和張潔靖等研究具有相似性。且明顯縮短術后住院時間，降低結石復發、殘留、膽管狹窄發生率;顯示出相對常規術后護理，采用利膽排石湯輔助治療有助于促進膽汁的合成、排泄，利于膽石溶解，令術后膽石殘留、膽管狹窄的可能性降低。

FN可在細胞粘附中參與，具有調節細胞功能的作用，且可作為非特異性血漿調理素，在維持機體完整及防御功能中發揮著重要作用。Zhang MJ等研究顯示，在膽囊結石并伴有AOSC患者中，FN表達呈明顯下降趨勢，且和疾病嚴重程度存在著密切的關系，認為對FN的動態觀察，可判斷疾病預后。TXA2、PGl2是目前國內外學者重點關注的炎癥介質，相關報道稱，當發生急性膽管炎時，膽汁中的TXA2、PG12表達明顯升高。梁超等報道也證實，血清中TXA2、PG12的表達和膽汁中的表達呈明顯正相關，減少TXA2、PG12的表達，有利于緩解機體病理生理損傷，延緩病情惡化。本研究顯示，患者采用利膽排石湯輔助治療后，FN明顯升高，TXA2、PG12明顯降低，均優于常規治療患者，分析是由于在利膽排石湯中各藥物發揮功效，提高機體免疫功能，升高FN的表達，且金銀花、蒲公英、黃芩等藥物均具有抑菌、抗炎等效果，降低TXA2、PG12的表達。這也可能是采用利膽排石湯輔助治療的患者臨床療效更令人滿意的內在機制之一。

在膽囊結石伴AOSC患者腔鏡術后應用利膽排石湯輔助治療效果顯著，可有效提高治愈率，改善預后，其內在機制可能和調節FN、TXA2、PG12的表達相關。