無肌松藥靶控輸注全麻在腹腔鏡膽囊切除術中的應用研究

高振茂 閆娜娜 趙錦明

摘要：目的：探討全憑靜脈靶控輸注瑞芬太尼和丙泊酚無肌松藥全麻在腹腔鏡膽囊切除術（Lc）中的應用及效果。方法：將本院2019年3月-2020年3月收治的90例擬行擇期腹腔鏡膽囊切除術的患者隨機分為全憑靜脈麻醉靶控輸注組（無肌松藥組）和靜脈復合麻醉組（有肌松藥組），對比分析兩組患者麻醉前（TO）、氣管插管時（T1）、切皮時（T2）、建立人工氣腹手術操作時（T3）、拔管時（T4）收縮壓（sBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）比較。結果：T4時無肌松藥組血壓心率均顯著低于有肌松藥組，差異有統計學意義，TO、T1、T2、T3時兩組收縮壓（sBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）比較差異有無統計學意義。在整個麻醉及手術操作過程中Sp02基本維持穩定，兩組皆無明顯變化。無肌松藥組自主呼吸恢復時間、意識恢復時間、拔管時間及離室時間較有肌松藥組短，差異有統計學意義。結論：無肌松藥瑞芬太尼和丙泊酚全憑靜脈靶控輸注全麻在腹腔鏡膽囊切除術（LC）中麻醉效果良好，血流動力學穩定，且不良反應少、術后蘇醒迅速、徹底。

關鍵詞：無肌松藥;瑞芬太尼;丙泊酚;靶控輸注;腹腔鏡膽囊切除術

中圖分類號：R614 文獻標志碼：A

腹腔鏡膽囊切除術（Lc）因其創傷小、恢復快、手術時間短、費用低等優點，在臨床上受到越來越多患者的青睞。此類手術要求麻醉誘導快、蘇醒迅速完全、并發癥少。瑞芬太尼和丙泊酚具有起效快、消除迅速無蓄積的特點，適合短小手術的麻醉誘導與維持。肌松藥的應用有助于減輕氣管插管反應并為手術的順利進行提供良好的條件，但因其組胺釋放作用會引起機體的過敏反應，代謝不完全時還會產生殘留肌松作用引起呼吸抑制或暫停，危及患者生命安全，此外，其導致呼吸道分泌物增多、支氣管痙攣等并發癥。目前，有關不使用肌松藥行LC的報道少，本研究擬觀察在無肌松藥情況下瑞芬太尼和丙泊酚全憑靜脈靶控輸注全麻在腹腔鏡膽囊術（LC）中的應用及效果。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究以本院所收治的90例腹腔鏡膽囊切除術患者為試驗對象，男性40例，女性50例，AsA（美國麻醉醫師協會）I-Ⅱ級，患者年齡范圍在25-65歲之間，平均年齡（44.5±1.5）歲，平均體重（61.3±3.6）kg，手術時間1h-1.5h。所有患者術前各項化驗檢查均正常，且無肝、腎、肺、心等器官功能障礙，對阿片類藥物及脂肪乳液無過敏，無手術禁忌，患者及親屬已簽署知情同意書。將患者隨機分為無肌松藥組和有肌松藥組，每組45例。

1.2麻醉方法

兩組患者均行氣管插管全身麻醉，手術開始前30min常規使用長托寧（鹽酸戊乙奎醚注射液）0.01mg/kg靜脈注射。人室后建立靜脈通道，常規心電監護、生命體征、脈搏氧飽和度、呼末二氧化碳分壓監測純氧吸入3min后開始麻醉誘導。有肌松藥組患者行誘導插管應用維庫溴銨0.1mg/kg、舒芬太尼0.2ug/kg、丙泊酚2.5-3.0mg/kg和咪唑安定0.1mg/kg。術中維持麻醉使用丙泊酚6.0-8.0mg/（kg.h）加瑞芬太尼0.2ug（kg.min）靜脈泵注，如有需要可加用維庫溴銨0.05mg/kg。無肌松藥組患者瑞芬太尼1ug/kg.min，丙泊酚4.0-5.0mg/kg.h，瑞芬太尼輸注量達到5.0-6.0ug/kg，丙泊酚總量2.5-3.0mg/kg時，進行氣管插管。術中麻醉維持：瑞芬太尼0.5-1.0ug（kg.min），丙泊酚5.0-6.0mg（kg.h），根據手術刺激強度可調整瑞芬太尼用量。術中嚴密觀察患者生命體征，保持呼末二氧化碳分壓在35～45mmHg。解除人工氣腹時停用瑞芬太尼及丙泊酚，靜脈注射舒芬太尼10-20ug、0.75%鹽酸羅哌卡因75mg切口阻滯于術后鎮痛。

1.3觀察指標

觀察記錄患者麻醉前（TO）、氣管插管時（T1）、切皮時（T2）、建立人工氣腹手術操作時（T3）、拔管時（T4）收縮壓（sBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）及脈搏氧飽和度（sp02）水平。自主呼吸恢復時間、意識恢復時間、拔管時間、離室時間。拔管時間為停用麻醉藥輸注至拔除氣管插管時間，離室時間為手術結束至達到離開手術室標準的時間。

1.4統計學分析

采用SPSS16.0統計軟件進行處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組內比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1不同時間段兩組患者血壓（BP）、心率（HR）及脈搏氧飽和度（SpO2）的對比

T0、T1、T2、T3、時兩組血壓、心率比較差異有無統計學意義（P>0.05）;T4時無肌松藥組血壓心率均顯著低于有肌松藥組，差異有統計學意義（P<0.05），在整個麻醉及手術操作過程中SpO2基本維持穩定，兩組皆無明顯變化。見表1。

2.2兩組患者麻醉恢復情況的對比

自主呼吸恢復時間、意識恢復時間、拔管時間及離室時間較有肌松藥組短，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3討論

靶控輸注主要以藥動學及藥效學為基礎，通過合理調整藥物血漿靶濃度控制術中機體的麻醉深度，以保障麻醉效果。其優點是能夠精確的控制輸注速度及濃度，維持其血藥濃度的穩定性，目前已被廣泛應用于臨床麻醉中。瑞芬太尼為芬太尼類u型阿片受體激動劑，在人體內1min左右迅速達到血一腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，故起效快，維持時間短，長時間輸注給藥或反復注射用藥其代謝速度無變化，體內無蓄積。丙泊酚屬于一種起效迅速（約30s）、短效的全身麻醉藥，通常從麻醉中復蘇是迅速的，其藥物動力學特征符合靜脈麻醉藥的基本要求，即血漿清除率高，血藥濃度降低快等，因而適用于連續靶控輸注給藥，能夠用于全憑靜脈復合麻醉的誘導和維持。由該臨床研究結果可見，使用全憑靜脈靶控輸注瑞芬太尼和丙泊酚無肌松藥進行全身麻醉，用于腹腔鏡膽囊切除術，患者的血壓和心率、脈搏氧飽和度等各項生命體征指標都相對較為穩定，且與有肌松組患者相比，手術時間更短，且患者的術后恢復情況更加理想，清醒時間更早，術后早拔管，患者問答切題，體動、體位不受限制，可自主挪床。術后2h可進流食以促進腸道運動功能恢復，有助于維護腸粘膜功能，防止菌群失調和異位，還可降低術后感染發生率及縮短住院天數。

隨著技術的進步與管理理念的更新，臨床麻醉已不僅局限于為手術操作提供良好的條件及保障患者術中的生命安全，而是其貫穿于術前準備、術中處理及術后康復等整個圍手術期的多個環節，而無肌松藥插管正是與這一理念相契合，在加速康復外科（ERAS）的實施中具有舉足輕重的作用。

全憑靜脈靶控輸注瑞芬太尼和丙泊酚無肌松藥全身麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術的患者，具有較為理想的麻醉效果，且術后惡心嘔吐發生率低、血流動力學穩定等顯著的特征，是較為理想的用于腹腔鏡膽囊切除術的麻醉方法，臨床有較高的應用價值。