雙鋼板固定治療股骨遠端復雜骨折36例

張 軍，武永剛，黃 楠，李金宸，齊 明

股骨遠端骨折是指距股骨最遠端15cm范圍內的骨折，占股骨骨折的8.7%[1]，多發于中青年。股骨遠端骨折多為高能量創傷所致，骨折粉碎，移位明顯，常波及關節，治療難度大，復位固定困難，易發生骨折不愈合、內固定物松動失敗、關節功能障礙等并發癥[2]，我院2013-03至2017-09對36例股骨遠端復雜骨折患者采用雙側鋼板固定治療，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 36例中，男28例，女8例；年齡24～55歲，平均34.7歲；致傷原因，交通傷16例，砸傷12例，墜落傷8例。均為單側閉合性骨折，AO分型：A3型18例，C2型12例，C3型6例。受傷至手術時間4～15 d，平均7.2 d。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 入院后給予石膏固定或跟骨牽引，患肢抬高，密切觀察肢體腫脹情況及末梢血運，4～10 d待腫脹消退后行手術。術前常規行膝關節X線及CT三維重建，必要時行MRI。患肢均行血管彩超檢查是否存在知名靜脈血栓，如有血栓術前置下腔靜脈濾器后再行手術。本組5例發生脛后靜脈血栓，1例發生腘靜脈血栓，手術前均行下腔靜脈濾器置入，術后6周取出。

1.2.2 手術方法 硬膜外麻醉后，取平臥位，患肢大腿根部上止血帶，選擇內外側聯合入路，髁鋼板固定選擇股骨遠端外側切口，而選用解剖鎖定鋼板(less invasive stabilization system，LISS)固定一般采取股骨遠端外側微創入路。顯露股骨遠端骨折塊，關節內骨折塊直視下解剖復位，克氏針臨時固定并預留出鋼板固定位置。對A3型骨折先在遠端用一枚螺釘將鋼板簡單固定，而后患肢牽引保持肢體長度及力線，再在近端用一枚螺釘固定，利用預留電刀線測量肢體力線，判斷是否存留內外翻及旋轉畸形，位置滿意后在遠近端追加1枚螺釘固定，保持初始穩定，術中C形臂X線機證實骨折復位滿意后完成其他螺釘置入。股骨遠端內側入路自股內側肌下緣間隙進入，用一塊支撐鋼板固定保護，內側鋼板上螺釘不易太多，骨折遠近端各有2～3枚螺釘即可。

1.2.3 術后處理 術后48 h內積極抗炎、消腫、觀察患肢末梢血運、足趾活動情況。術后第1天給予抗血栓藥物對癥處理，預防深靜脈血栓形成。麻醉消退后即可鼓勵患者足踝關節活動，術后第3天開始進行肢體等長收縮訓練及膝關節活動，1周后可以進行膝關節主、被動活動，盡早恢復關節功能。

1.2.4 評定標準 術后定期進行復查，根據X線片檢查判斷骨折均愈合，膝關節療效按美國紐約特種外科醫院(HSS, Hospital for Special Surgery)評分標準進行，>85分為優；70～84分為良；60～69分為中；<59分為差。

1.3 結果 36例手術均成功并獲隨訪，時間6～33個月，平均14.5個月，根據X線片檢查判斷骨折均愈合(圖1)，優20例，良10例，可6例，優良率為83.3%。8例因骨缺損一期取自體髂骨植骨，二期植骨3例，最終植骨均愈合，1例發生深靜脈血栓，后經溶栓治療，血栓消失。均未發生神經損傷、內固定松動、斷裂、傷口感染等并發癥。

圖1 股骨遠端復雜骨折患者X線片

2 討 論

本組股骨遠端復雜骨折病例，骨折類型包括A3、C2、C3型，其共同特點為干骺端骨折塊粉碎多合并一定的骨缺損，采用雙鋼板固定。對于此類型骨折，目前臨床上常采用的內固定方式為單邊外側鋼板螺釘固定或逆行髓內釘固定。運用單邊外側鋼板固定又包括LISS鋼板及股骨遠端髁鋼板，LISS鋼板是解剖鎖定鋼板，能夠提供成角穩定性，達到整體固定作用具有較強優勢，臨床使用也越來越廣泛[3]。而髁鋼板是普通螺釘固定，不具備鎖定性，對折斷穩定性控制相對較差。但無論選擇哪種鋼板固定都屬于偏心性固定，在生物力學上存在一定缺陷[4]。本組36例采用雙側鋼板固定患者均為股骨干骺端骨折塊粉碎內側骨質失去支撐，單純使用外側鋼板固定，易形成吊臂樣受力結構，內固定物承受較大應力，導致鋼板斷裂內固定失敗[5]。

逆行髓內釘固定屬于中心性固定，受到應力較小，在力學上具有明顯優勢[6]。對于A3型骨折使用逆行髓內釘固定，由于干骺部骨折較碎，外加股骨遠端髓腔寬大，骨折周圍骨質失去對髓內針的約束力，穩定性下降，不利于骨折愈合，而C2、C3型骨折也是一種低位骨折，髓內針固定不能有效控制骨折端穩定性，起不到堅強固定的作用，并且移位關節內骨折常需要切開解剖復位，所以在治療上存在一定的局限性。

雙側鋼板固定為夾板式固定，在力學上具有明顯優勢，為骨折端提供了足夠穩定性，有利于骨折愈合，并為關節早期活動提供堅強保證，避免關節僵硬等并發癥發生。雙側鋼板固定既克服了一側鋼板固定在力學上的弱點，可能引起鋼板疲勞性斷裂或失效，同時也解決了髓內釘治療的局限性[7]。但雙側鋼板固定也存在手術時間延長，創傷性大、住院費用增加等一些問題，因此在選用雙側鋼板固定必須考慮到這些因素。

本研究發現，36例均未出現內固定失敗，膝關節功能恢復優良率為83.3%，高于文獻[8]報道，臨床效果滿意。但總體上樣本量較小，循證醫學等級信用度還不夠高，下一步將繼續進行病例積累，進行更深入地研究。