慢性阻塞性肺疾病肺康復研究進展

芮 萌 綜述 段蘊鈾 審校

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)，是我國最常見的慢性呼吸道疾病，因為吸煙、空氣污染、老齡化等因素影響，發病率呈持續增長趨勢。2018年中國成人肺部健康研究調查顯示20歲及以上COPD患病率為8.6%，40歲以上高達13.7%，患病數將近1億[1]，不僅影響患者生活質量，而且會帶來沉重的經濟和社會負擔[2，3]。肺康復(pulmonary rehabilitation, PR)作為COPD穩定期管理重要內容，是多學科共同參與的綜合性治療[4-6]，在緩解呼吸困難癥狀，改善健康狀況、運動耐力、生活質量和日常活動中的身心參與[7]，降低急性加重和住院率，降低疾病致殘率、致死率等方面作用顯著[8]，但大部分患者康復意識薄弱，肺康復在國內COPD治療中的運用有待進一步普及和提高。

1 肺康復相關指南與共識

1974年美國胸科醫師學會(American College of Chest Physicians, ACCP)首次提出肺康復概念，但直到20世紀80年代臨床醫師才逐漸意識到肺康復的作用。1997年ACCP和美國心血管和肺康復協會(American Association for Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, AACVPR)發表了首部肺康復循證醫學指南，并于2007年對該指南進行了更新，強調了大多數COPD患者肺康復治療是非常必要及合理的[9]。2013年歐洲呼吸學會(European Respiratory Society, ERS)和美國胸科學會(American Thoracic Society, ATS)就肺康復的關鍵概念和進展達成共識[4]，定義肺康復是通過運動訓練、教育及改變行為方式等，遵循患者個體化治療的原則，以改善慢性呼吸疾病患者的行為及心理狀態為目的，長期堅持的一項促進健康行為的多學科參與的綜合性干預措施。COPD全球倡議(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD)以及各國COPD防治指南更是將其推薦為主要的非藥物治療方法以及穩定期COPD治療必不可少的組成部分[4,5,8-11]。最新GOLD指南仍在倡導B、C、D組COPD患者均應給予肺康復治療，即使存在高碳酸血癥的呼吸衰竭患者也能從中獲益，并且獲益最明顯的為中到重度患者[5]。澳大利亞和新西蘭肺康復指南亦強力推薦中重度COPD患者均應接受肺康復治療，以減少因COPD急性加重再住院風險[11]。結合我國COPD中重度發病為主的狀況，提倡及普及肺康復顯得尤為重要。

2 肺康復的必要性

COPD以持續的呼吸道癥狀和氣流受限為特征，不僅累及肺，還可通過系統性炎性反應導致全身病變[5]。心肺功能下降是COPD患者運動受限的主要原因。以運動訓練為核心的肺康復雖然不能修復已受損的通氣和彌散功能，但能部分恢復心肺適應性，改善心肺系統協調工作的能力[12]。Porszasz等[13]研究發現運動訓練可通過提高肌細胞內線粒體的氧傳遞和氧化功能，使運動時機體無氧代謝延遲出現，由此減少CO2和H+生成，降低運動中的通氣驅動，明顯增高吸氣峰流速、最大吸氣壓、單次呼吸時間、吸氣和呼氣流量峰值，降低呼吸頻率，使得患者最大攝氧量及運動能力得到顯著提高，吸氣肌力量增強，通氣需求明顯減少，從而緩解運動性呼吸困難[14,15]。對心血管的作用運動訓練亦是多方面的，可以增強副交感神經興奮性降低靜息心率，改善心血管功能，增加運動時血流介導的血管舒張和心臟每搏輸出量，進而緩解COPD的動態過度充氣[16-18]。

外周肌群功能障礙是COPD患者運動不耐受的另一重要因素。研究報道30%～40% COPD患者發生肌肉耐力下降和肌肉疲勞，肌力減退程度根據疾病嚴重性下降20%～40%，導致肢體運動功能下降、運動減少，與心肺功能適應性下降形成惡性循環，影響患者的臨床和預后[19-21]。患者常并發的焦慮、抑郁也是制約運動能力的重要因素。而運動訓練，尤其高強度間歇訓練能使Ⅱ至Ⅳ級的COPD患者肌纖維橫截面積增大，毛細血管與肌纖維比值增加，Ⅱb型肌纖維減少，改變肌肉纖維形態和類型[22]，使肌肉的力量、耐力、易疲勞性得到改善，減輕甚至糾正呼吸困難，緩解精神壓力，提高運動耐量和生活狀態，從而減少疾病并發癥，降低殘疾、殘障水平。

3 肺康復的主要內容

肺康復始于評估，并始終強調全面評估、療效評定的重要性。疾病不同階段，肺康復側重點亦有所不同，對于急性加重期COPD患者，康復以維持基本功能、預防并發癥為目的；對于穩定期患者，康復是綜合照護過程的核心，應調動患者積極性，主動參與以運動鍛煉、教育、行為改變為核心的綜合干預措施。

3.1 全面評估 指南強調對慢性呼吸疾病患者實施肺康復前，需進行生活質量、癥狀、焦慮抑郁、功能狀態、運動能力等方面評估[4]。評估既是康復的核心要素，也是安全康復的有力保障。COPD患者面臨多樣化功能障礙，可以SOAP模式，按照主觀資料(S)、客觀資料(O)、評估(A)、計劃(P)的順序進行評估。初期評定首先應篩查適應證、禁忌證，患者主要癥狀、合并癥、治療情況、是否吸煙等屬于主觀資料。客觀資料包括患者意愿、體格檢查、心肺功能檢測、相關實驗室和影像學檢查等。以心肺耐力為核心的體能評估，標準檢測方法是心肺運動試驗，包括功率自行車和平板運動試驗，能全面客觀地評價運動能力和運動時的反應性，確定運動強度和運動受限原因。而6分鐘步行試驗則是更容易操作實施的心肺組合評定方法，重復性好，耐受性好，更能反映患者日常活動能力，是評價機體功能狀態及疾病變化趨勢的可靠試驗[23]。其他還有平衡測試、握力測試等多種評估體系。雖然不同國家使用的結局評估方法各不相同，但功能性步行測試是最常用的方法[24]。醫師根據主觀和客觀資料綜合分析后得出主要問題、功能殘障水平、治療目標、對應康復措施等全面評價后的信息，并進一步制定個體化干預措施。具體實施過程中需要始終依據療效進行再評估和必要的調整，以最大程度優化康復效果，改善患者整體功能狀態。

3.2 運動訓練

3.2.1 訓練原則 運動訓練是肺康復的基礎，在所有肺康復方案中占77%～100%[24]。不僅有利于恢復肺功能、提高日常生活能力，在調整心理、改善認知和行為、增強自信心方面同樣有著積極的作用[25]。運動訓練處方應是完整、合理、有效和安全的，包括運動形式、時間、強度和頻次。其中運動強度是關鍵因素，必須強調個體化。衡量強度的標準可采用60%～80%最大運動量，也可以大于最大預計心率的70%為目標，在訓練中監測癥狀和基本體征，以血氧飽和度(≥88%)、Borg呼吸困難評分(4～6分)等對運動進行限制，在患者能耐受的基礎上增加訓練負荷，循序漸進，逐步達到有效訓練目的。ATS/ERS推薦每周訓練3～5次，每次20～30 min，虛弱患者可以少量多次，逐漸延長時間。不同訓練方式作用效果不同，涉及大肌群的運動均有助于增加運動耐量。美國運動醫學學會推薦輕、中、重度的COPD患者進行耐力訓練(有氧運動)、抗阻(力量)訓練、柔韌性(拉伸)訓練及呼吸肌訓練等。英國胸科協會推薦漸進性肌肉抗阻運動與有氧運動相結合，以提高COPD患者的力量和耐力。國內學者多關注有氧運動、抗阻運動及呼吸肌訓練。目前多推薦多種形式聯合的運動訓練，以優化鍛煉效果。雖然高強度耐力訓練可能取得更大的生理性獲益，但持續的耐力訓練和間歇訓練在提高運動能力、改善呼吸困難、健康相關的生活質量方面同等有效。尤其對重度氣流受限患者間歇訓練更為適合[26]。訓練計劃8～12周，持續時間越長，效果越好[12]。

3.2.2 訓練類型 有氧運動是指中等強度的大肌群持續一定時間的周期性運動，以提高機體氧化代謝能力的訓練方法。肺康復指南將其分為下肢有氧鍛煉和上肢有氧鍛煉，并將前者作為COPD康復的必需內容，推薦等級為1A級[8]。主要方式有步行、慢跑、游泳、平板運動等。國內外多項研究證實了下肢有氧鍛煉的有效性，包括顯著提高骨骼肌和呼吸肌的肌力和耐力，改善患者癥狀、生活質量及運動能力[27]。上肢有氧鍛煉分為器械和徒手兩大類，作為康復計劃的一部分，能有效提高患者體能，但是否能改善呼吸功能有待進一步論證。研究顯示COPD患者若有足夠的耐受力進行上下肢聯合有氧運動，則會取得更好的康復效果[28]。

抗阻訓練是一種保持恒定運動速度的訓練方法，負荷強度較大，可以顯著增加肌肉的質量和強度，保持關節穩定，改善關節活動度。目前已是COPD康復不可或缺的部分，主要方式包括臥推、蹬腿訓練等。文獻[29]報道，對COPD患者單獨進行抗阻訓練并不能提高生活質量和改善呼吸困難癥狀，但將抗阻訓練加入有氧運動中，可使患者獲得肌力、耐力和生活質量等全面康復效果。

呼吸肌訓練在肺康復中的應用出現較早，尤其對于沒有足夠運動能力進行耐力或力量訓練的患者，如重度至極重度或老年COPD患者，是一種更為理想的肺康復方式[12]。膈肌在通氣中起重要作用，上下活動1 cm，可增加250 ml通氣量，而COPD患者常存在膈肌運動障礙[30]，移動范圍受限，轉用胸式呼吸，為改善呼吸困難，需要重建腹式呼吸。可通過暗示呼吸法誘導腹式呼吸，或使用體外膈肌反搏儀刺激膈神經，以改善通氣。吸氣阻力訓練通過不同直徑內管調節吸氣時阻力，達到增強吸氣肌肌力和耐力，減少吸氣肌疲勞的目的。研究顯示呼氣肌聯合吸氣肌訓練有助于提高COPD患者呼吸肌肌力[31]。縮唇呼吸是一種抗阻呼氣訓練，通過增加氣道內壓，減輕或防止小氣道過早閉合，改善通氣換氣，減少肺內殘氣量。

3.3 健康教育 健康教育通過系統、規劃、程序的宣教，促使患者主動采納對身心健康有利的行為，改變既往不良生活、工作方式，減少急性加重次數，增強痊愈信心，提高生活質量。肺康復是一個長期的治療過程，合理、有效的健康教育顯得尤為重要。教育內容主要包括呼吸系統及肺康復知識的介紹、勸導戒煙、情緒管理、健康飲食、有效排痰法、呼吸道感染的預防等等。由于患者數量眾多，背景差異大，教育方式需要因人而異且不斷改進，可以采用醫護人員家訪、電話咨詢、公開講座、利用互聯網媒介等方式。一項大規模的隨機研究顯示呼吸治療師或護士提供的健康教育顯著增強了患者的自我管理能力，是引起慢性呼吸系統疾病問卷評分發生有臨床意義提高的獨立預測因素[32]，而COPD患者的自我管理能力與改善預后有關[7]。

4 COPD肺康復現狀

COPD康復指南中，肺康復屬于Ⅰ類推薦證據。在藥物治療基礎上，加強對患者運動訓練、呼吸訓練及教育干預，可有效改善患者生理和心理狀況，提高生存質量，減輕患者醫療負擔。但目前臨床實踐中最理想的肺康復運動處方尚未達成共識，對運動訓練FITT(頻度frequency、強度intensity、時間time、類型type)的制定缺乏統一標準，參差不齊的訓練效果也影響了肺康復臨床的推廣。盡管有強有力的證據支持，但是，大多數患者對其治療的重要性認識不足，康復參與率低，有學者系統評估了各國肺康復的現狀，結果顯示只有不到1.2%的COPD患者可獲得肺康復[24]，參與康復的患者短期治療獲益后，亦不能繼續訓練，中途退出率高[33]，康復依從性只有10%～50%[34]。如何增加肺康復的可獲得性和規模，是一亟待解決的問題。美國一項隨機對照研究提示基于互聯網媒介的干預措施可使自我成就感降低的COPD患者在增加體力活動方面受益[35]。COPD醫療設備與互聯網相連，患者的實時數據可以及時準確地呈現給醫務人員，為延續醫護服務的開展提供更可靠的依據，也避免了交通、經濟和時間給患者帶來的不便，有利于提高患者的康復依從性。目前我國COPD患者人數眾多，但肺康復尚處于起步階段，大多數呼吸科醫師只注重COPD急性加重期臨床癥狀的控制，還未形成穩定期的綜合康復觀。由于缺乏多中心大樣本的隨機對照研究，大多沿用國外肺康復研究結果，臨床推廣證據不足。2017年WHO發布的“康復2030”行動呼吁將便捷的和可負擔的康復項目作為衛生服務的基本組成部分[36]。因此，如何制定規范、簡便、有效的評估方法、量化監測標準，充分利用社會和家庭資源，使肺康復個體化方案更加合理、科學，以提高患者依從性，真正達到COPD三級預防的目的將是今后的研究方向。