損傷控制在嚴重胸部創傷合并四肢和骨盆骨折救治中的應用價值

江呂泉,楊 樂，鄭 建,陳 建

近年來，隨著我國社會經濟的快速發展和交通運輸業的不斷完善，臨床上重癥胸部創傷患者人數逐年攀升，對患者生命安全造成嚴重威脅。尤其重癥胸部創傷合并四肢骨折和骨盆骨折的患者，其治療難度比單純的重癥胸部創傷更難，病死率極高。近年來損傷控制性外科(damage control surgery,DCS)新理念廣泛應用于外科急救治療，能夠對患者損傷進行控制，提升治療效果。筆者對我院救治的98例重癥胸部創傷合并四肢骨折和骨盆骨折病例資料進行分析，旨在探討DCS在重癥胸部創傷合并四肢骨折和骨盆骨折救治中的應用。

1 對象與方法

1.1 對象 收集我院2014-08至2019-08收治的嚴重胸部創傷合并合并四肢骨折和骨盆骨折的患者。納入標準:(1)嚴重胸部創傷合并四肢骨折和不穩定骨盆骨折；(2)傷后時間0.5～18 h；(3)年齡16～80歲；(4)入院時ISS評分≥25分的嚴重傷[1]；預計手術時間≥2 h；pH≤7.05；INR≥2.0；體溫≤34.0 ℃；乳酸≥9.0 mmol/L；(5)患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準:(1)輕型胸部外傷合并四肢骨折和/或穩定骨盆骨折；(2)同時合并腦損傷、腹部損傷等其他系統損傷者。共98例患者入選，其中男65例，女33例；年齡16～77歲，平均(40.5±9.8)歲。按照實際接受的治療方案分為對照組46例和DCS治療組52例，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P> 0.05，表1)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統治療方案，即早期行復雜、完整的確定性手術。

1.2.2 DCS組 基于損傷DCS理念，救治過程包括3個階段：(1)早期快速簡化處理，控制致命性大出血和糾正呼吸窘迫癥狀。主要包括活動性出血的緊急手術或栓塞止血；心包壓塞、血氣胸、縱隔氣腫等情況的引流減壓；連枷胸、反常呼吸的胸壁臨時固定；不穩性骨折的臨時外固定等治療。(2)進入ICU行復蘇、監護，包括復溫，穩定循環、恢復組織灌注，呼吸支持、糾正低氧，糾正凝血功能障礙及酸中毒等。(3)確定性修復階段，對多發肋骨骨折、連枷胸手術內固定；胸腔內異物取出；隔肌破裂修補及氣管損傷的處理；四肢、骨盆骨折切開復位內固定術及必要時的截肢術等。以上3個階段工作在10～14 d內完成后行確定性手術。

1.3 觀察指標 對兩組入院時損傷嚴重度評分(ISS)進行比較；并對兩組手術時間、手術出血量、術中輸血量、總住院時間、入住ICU時間及機械通氣時間進行統計分析，記錄并對比兩組術后并發癥和病死率。

臨床資料DCS治療組(n=52)對照組(n=46)P年齡(歲)41.21±9.8240.17±8.940.482性別(n;%) 男34(65.4)31(67.4)0.581 女18(34.6)15(32.6)0.833ISS評分34.01±8.9832.78±9.020.501受傷原因(n;%) 交通事故意外21(40.4)19(41.3)0.926 墜落傷11(21.2)12(26.1)0.565 擠壓傷9(17.3)5(10.9)0.363 爆炸傷5(9.6)6(13.0)0.591 其他傷6(11.5)4(8.7)0.642受傷類型(n;%) 胸部閉合傷31(59.6)33(71.7)0.208 胸部開放傷21(40.4)13(28.3)0.208 血氣胸35(67.3)37(80.4)0.141 張力性氣胸5(9.6)3(6.5)0.576 多發肋骨骨折22(42.3)20(43.5)0.907 連枷胸10(19.2)8(17.4)0.814 胸骨骨折4(7.7)2(4.3)0.490 肺挫/裂傷30(57.7)25(54.3)0.739 膈肌破裂4(5.8)2(4.3)0.490 支氣管損傷2(3.8)1(2.2)0.631 心臟、大血管傷12(23.1)9(19.6)0.302 閉合性骨折32(61.5)29(63.0)0.158 開放性骨折20(38.5)17(37.0)0.878 骨盆骨折21(40.4)15(32.6)0.425 四肢骨折35(67.3)33(71.7)0.634

2 結 果

2.1 治療方案完成前后相關指標的比較 對照組的手術時間及術中出血量、輸血量明顯多于DCS組，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05，表2)。兩組住院時間、入住ICU時間對比，差異均無統計學意義；對照組機械通氣時間明顯長于DCS組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

項目DCS治療組(n=52)對照組(n=46)P手術出血量(ml)268.52±39.67692.68±42.590.0234術中輸血量(ml)610.85±40.241024.20±30.100.0412手術時間(min)89.55±21.07178.83±28.500.0147住院天數(d)27.21±4.6226.91±5.020.7587住ICU天數(d)12.68±3.4513.12±3.940.5569機械呼吸天數(d)5.62±4.057.12±3.010.0423

2.2 并發癥及死亡率比較 對照組并發癥發生率和病死率均明顯高于DCS治療組，差異有統計學意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組重癥胸部創傷患者并發癥及病死率比較 (n；%)

注：與對照組比較，①P<0.05

3 討 論

嚴重胸部創傷臨床多表現為不同程度的呼吸、循環功能不全，如同時合并四肢骨折、骨盆不穩定性骨折等損傷，其傷情互相影響，臨床救治困難，死亡率高達35%[2]。死亡原因主要是創傷導致出血性休克、急性呼吸功能不全及多臟器功能不全等并發癥。因此，嚴重胸部創傷合并四肢及骨盆不穩定骨折患者的救治關鍵是早期正確、及時、有效的處理，通過完善急救流程、早期穩定生命體征及內環境、把握手術時機、多學科協作救治等環節，減少嚴重并發癥，提高救治效果。

嚴重胸部創傷合并四肢骨折和骨盆不穩定骨折后多導致出血性休克、呼吸窘迫等癥狀，嚴重擾亂了機體生理內環境穩定[2、4]，如早期再行臟器修復/切除、骨折復位+內固定等確定性手術，長時間的手術創傷加重機體內環境紊亂，從而導致患者出現死亡三聯征[5]，即低體溫、酸中毒及凝血功能障礙，引發全身不可逆的病理損害，患者可能出現多臟器功能不全等嚴重并發癥，最終死亡。DCS旨在針對于損傷的穩定和控制，減少外科手術操作的額外負擔，避免患者因為“二次打擊”，機體受到嚴重損害。本研究結果顯示，對照組的手術時間明顯長于DCS組，DCS組術中出血量、輸血量均少于對照組，DCS組術后并發癥及死亡率較對照組顯著降低，說明對于嚴重多發傷患者的救治，需要遵循損傷DCS治療原則[6]。DCS組死亡4例，2例因傷后救治延遲致難以糾正的出血性休克，最終因循環衰竭死亡，2例因術后出現多器官功能障礙綜合征死亡。對照組在抗休克治療后即采用確定性手術治療，手術時間長，術中出血量多，輸血量增加，醫源性創傷加重，死亡11例均因術后出現多器官功能障礙綜合征死亡。

對于嚴重胸部創傷合并四肢骨折和骨盆骨折患者采用損傷DCS技術救治，我們認為，控制活動性出血，同時保持呼吸道通暢、恢復胸壁結構完整性，建立胸腔負壓，促使肺膨脹非常重要。對連枷胸、血氣胸等胸部創傷，一般采取胸廓外固定、早期微創手術內固定[7]、氣管插管+呼吸機輔助呼吸內固定、胸腔閉式引流等救治措施；對四肢閉合性骨折一般采取簡單外固定，開放性骨折行清創+支具外固定等先期治療，而不是急診行復位+內固定等確定性手術[8]。采用DCS可先簡化剖胸處理致命性胸部損傷或暫時性關胸，ICU復蘇生理指標改善后再行確定性手術和正式關胸，Garcia 等[9]報道剖胸后行損傷肺門臨時結扎后關胸，可在重癥監護病房16～90 h后進行延遲切除。對于不穩定骨盆骨折，一般采用血管栓塞+骨盆支架外固定止血。DCS治療使得急診手術時間明顯縮短，在穩定患者基本生命體征的同時還減輕了手術創傷，有利于早期穩定內環境。本研究中，DCS組患者均在ICU進行復蘇及生命支持，復蘇時采用了“小容量復蘇”和“允許性低血壓”復蘇策略[10]，并在治療過程中給予保溫和液體加熱等復溫措施[11]。復蘇過程中注意加強胃腸功能的保護，減少腸源性感染。在患者生命體征穩定后，及時行多學科會診，行確定性手術[12]。胸部確定性手術在傷后24～96 h進行，利于盡早脫離呼吸機輔助呼吸，減少肺部并發癥；四肢及骨盆確定性手術多在傷后10～14 d進行，患者全身狀況穩定、骨痂形成前手術，降低了手術難度，減少并發癥及死亡率。嚴重多發傷患者傷情復雜、多變，需對患者采取高度個體化方案[13-16]。本研究中，DCS組胸腔感染3例，考慮與患者胸腔內損傷早期處理及關胸后二次手術有關，增加了患者胸腔內感染的機會[17,18]。

綜上所述，在嚴重胸部創傷合并四肢骨折和骨盆骨折患者的救治過程中，遵循損傷DCS原則，可以降低嚴重并發癥發生率，提高患者的生存率。但在救治過程中，如何及時、準確把握確定性手術的手術時機，減少患者ICU停留時間、住院天數，降低致殘率，仍需進一步探討研究。