腹腔鏡結腸癌根治術前行腹部CTA和結腸三維成像對手術的指導價值

殷進麗，石 娜，董昕昕，盧廣梅，王昕煒

結腸癌是消化道常見腫瘤之一，近來由于居民飲食結構變化，其發病率呈上升趨勢，嚴重威脅人體健康[1]。現今術前診斷并評估結腸癌腫瘤大小依靠常規CT、MRI等影像學和電子結腸鏡檢查，但均有明顯不足，故術前制定手術方案效果欠佳[2]。有文獻[3，4]報道，CTA診斷腫瘤的敏感性和特異性均較高，且術前CTA和三維成像技術在顯示腫瘤位置、供血血管、與周圍組織關系及淋巴結轉移情況等方面效果顯著，對血管分離結扎部位、腫瘤切除和淋巴結清掃范圍等細節操作的指導作用較好，可減少手術損傷和出血。盡管目前應用CTA及三維成像技術檢查胃腸道腫瘤的報道較多，但是對腹腔鏡結腸癌根治術前CTA和三維成像的精確切除價值方面的研究仍較少。因此，筆者針對腹腔鏡結腸癌根治術前行腹部CTA和結腸三維成像對結腸腫瘤解剖性切除的價值進行研究，以期提高手術治療效果，改善預后，延長生存期。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017-09至2019-02入我院行腹腔鏡結腸癌根治術患者資料。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)結腸癌經病理活檢證實。排除標準：(1)癌腫已發生多處轉移或腹腔粘連、梗阻無法進行腹腔鏡手術者；(2)對造影劑過敏者；(3)伴有心肺腦等慢性病癥者。共入選患者80例，男45例，女35例，平均年齡68.13歲。按術前檢查分為聯合成像組和常規CT組，每組40例，其中聯合成像組術前行腹部CT平掃及增強CT、腹部CTA和結腸三維成像檢查，常規CT組僅行腹部CT平掃及增強CT掃描。入院后均常規問診查體，并行血常規、肝腎功能、血電解質、凝血指標等實驗室檢查及一般體征監測記錄，術前均向入組患者及家屬履行談話告知義務并簽署知情同意書。本研究通過醫院倫理委員會審核批準。

1.2 檢查方法 所有患者檢查前1 d常規準備腸道，晚飯后2 h口服聚乙二醇清腸，檢查當日0時開始禁食水。常規CT組患者取左側臥位，結腸適度充氣，轉仰臥位，預掃描觀察充氣情況，若不滿意則繼續充至結腸膨脹2～3 cm，之后行常規腹部CT(德國西門子，雙源CT)平掃和增強CT掃描。分別于平臥及俯臥位掃描，參數相同[5](準直器寬33 mm×0.625 mm，放射管電壓120 kV，電流420 mA，初始數據構建層厚0.625 mm，間隔0.5 mm，矩陣512×512)。聯合成像組除上述檢查外增行腹部CTA和結腸三維成像檢查。CTA動脈造影方法[6]：囑聯合成像組患者平穩呼吸后深吸氣并屏氣，反復數次，同時經前臂淺靜脈以5.0 ml/s速率泵入碘普羅胺80 ml(A筒)，后以3.0 ml/s泵入生理鹽水30 ml(B筒)。采用對比劑示蹤法[7]，以腹腔干水平為感興趣區域(region of interest, ROI)，動態監測掃描灰度值(CT值)，設置ROI中CT值達到觸發閾值(120～150 Hu)時自動掃描，延遲25～28 s掃描動脈期，延遲60～70 s掃描門脈期，影像及數據均上傳并保存于AW 4.2工作站(GE公司)。

1.3 手術方法 兩組患者由同一手術團隊治療，術前分別根據CTA和三維成像及常規CT結果所示結腸腫瘤大小、位置、浸潤、轉移情況擬定方案(腸段切除長度、供血血管離斷位置、淋巴結清掃范圍等)指導術者操作。術中嚴格按照腹腔鏡結腸癌根治術指南和結腸癌全系膜切除治療原則等進行[8]。術中切除標本均標記切緣、記錄信息并固定后送病理科行組織學分型及病理分期檢驗。術后常規引流，待24 h引流量<10 ml時拔管[9]。

1.4 圖像處理及分析

1.4.1 CTA重建 于AW4.2圖像處理站篩選動脈期掃描圖像進行CTA立體重建，圖層間距0.625 mm。可采用容積重建法獲得彩色圖像或最大密度投影法獲得黑白圖像。上述方法均可獲得腫瘤及其供血血管圖像。

1.4.2 結腸構像 方法同前，可選用表面重建、透明重建或仿真內鏡法等得到全結腸三維數字影像模型。

1.4.3 圖像融合調整 融合上述兩種圖像，用CTA重建圖像顯示腫瘤及其供血血管影像并與全結腸3D模型圖像融合，調整重合區域及圖像對比度，最終獲得三維融合圖像。

1.4.4 圖像解析融合 由影像科2名高年資技師進行解析。觀察各段結腸動脈和腸系膜各動靜脈等血管情況及癌腫供血，記錄可能影響手術操作的情況并通告醫師。

1.5 資料收集 收集患者病史、查體、化驗、一般監護等數據，內鏡、影像學檢查所示癌腫部位、形態分型和三維融合圖像所示癌灶數量及供血血管顯示情況等資料。手術相關指標：術中出血量(吸出液總量減沖洗液總量+紗布血容量)、總淋巴結清掃個數、手術時間、腫瘤組織學分型及病理分期結果。術后相關指標：總住院日，肛門通氣時間，繼發切口感染、腸梗阻、吻合口瘺等并發癥比例，腹腔總引流量。

2 結 果

2.1 入院時基本資料比較 兩組患者年齡、性別、BMI值、病變部位、腫瘤形態分型和腹部手術史比較，差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05，表1)。

項目聯合成像組常規CT組t/χ2P年齡(歲)67.86±14.1669.59±13.430.5610.577男性(n;%)23(57.50)22(55.00)0.0510.822BMI(kg/m2)23.56±1.4023.17±0.621.6110.111病變部位 左半結腸癌(n;%)28(70.00)26(65.00)0.2280.633 右半結腸癌(n;%)12(30.00)14(35.00)形態分型 腫塊型(n;%)22(55.00)24(60.00)0.5580.757 浸潤型(n;%)4(10.00)5(12.50) 潰瘍型(n;%)14(35.00)11(27.50)腹部手術史(n;%)11(27.50)9(22.50)0.2670.606

2.2 手術指標比較 術中總淋巴結清掃數、腫瘤組織學分型及病理分期兩組差異無統計學意義(P>0.05)。聯合成像組患者手術耗時更短，術中出血量更少，差異均有統計學意義(P<0.05，表2)。

項目聯合成像組常規CT組t/χ2P手術耗時(min)165.90±47.85192.88±43.162.6480.010術中出血量(ml)137.34±59.68181.75±53.423.5070.001總淋巴結清掃數(個)23.42±8.0620.16±7.191.9090.060組織學分型 腺癌(n;%)36(90.00)35(87.50)1.0140.602 黏液癌(n;%)2(5.00)4(10.00) 未分化癌(n;%)2(5.00)1(2.50)病理分期 Ⅰ期(n;%)1(2.50)2(5.00)3.5600.849 ⅡA期(n;%)9(22.50)15(37.50) ⅡB期(n;%)3(7.50)2(5.00) ⅡC期(n;%)4(10.00)5(12.5) ⅢA期(n;%)2(5.00)1(2.50) ⅢB期(n;%)9(22.50)6(15.00) ⅢC期(n;%)8(20.00)6(15.00) Ⅳ期(n;%)4(10.00)3(7.50)

2.3 術后相關指標比較 術后肛門通氣時間、繼發相關并發癥比例及總住院日差異均無統計學意義(P>0.05)，術后腹腔總引流量聯合成像組少于常規CT組，差異具有統計學意義(P<0.05，表3)。

項目聯合成像組常規CT組t/χ2P術后肛門通氣時間(d)2.65±0.813.04±1.071.8380.070術后發生切口感染(n;%)2(5.00)3(7.50)0.2131.000術后發生吻合口瘺(n;%)1(2.50)4(10.0)1.9200.359術后發生腸梗阻(n;%)3(7.50)4(10.00)0.1571.000術后腹腔總引流量(ml)61.03±18.8273.10±21.162.6960.009總住院日(d)8.71±2.629.12±2.020.7840.436

2.4 腹部CTA和結腸三維成像融合效果 腹腔中結腸和各大血管以及癌腫空間位置及其供血血管的立體構象可由腹部CTA和結腸三維成像的融合圖像清晰完整顯示，為醫師提供了直觀具體的影像模型。典型病例患者因“間斷腹痛伴大便性狀改變半年”住院治療，無痛電子結腸鏡發現結腸肝曲存在占位性病變(圖1A)，行腹部增強CT掃描(圖1B、C、D)。對結腸進行三維立體重建以顯示腸管形態、癌腫瘤位置及大小(圖2A)。進行CTA重構可見腫瘤供應血管源于結腸中及右結腸動脈(圖2B)。術前根據CT三維重建結果制定詳細的手術計劃(圖2C)，患者實施腹腔鏡右半結腸根治切除，運用D3+CME技術即膜解剖技術[10]，確保結腸系膜及系膜床的完整，將腸系膜完整的游離到腸系膜上血管左側邊界，在腸系膜上血管起始部分分別結扎并離斷回結腸血管、右結腸血管以及結腸中血管，同時清掃胰腺前方和幽門下區淋巴脂肪組織。術后手術標本(圖2D)病理結果示，結腸肝曲潰瘍型中-低分化腺癌(T4aN0M0 ⅡB期)。患者術后繼續治療一周余后出院，隨訪病情尚穩定。

圖1 患者結腸肝曲占位的內鏡及常規CT檢查

A.結腸鏡顯示占位性病變；B.腹部增強CT橫斷面；C.腹部增強CT冠狀面；D.腹部增強CT偽彩顯示結腸腫瘤血供

圖2 患者CTA及三維立體重建結果

A.結腸三維立體重建；B.CTA重構顯示腫瘤血供；C.CT三維重建明確腫瘤位置及血管；D.手術切除標本的正面于方面

3 討 論

結腸癌發病率居胃腸道腫瘤第三位，以手術切除為主的綜合治療是最主要的治療手段[11]。雖然腹腔鏡手術優勢明顯，但因缺乏開腹手術的視觸感受、術中視野受限、探查腸系膜血管及腸腔情況困難，故易造成術中出血或切除范圍偏差等[12]。CTA能準確分辨病灶細節、形態特征、與周圍組織關系及供血血管分布，因而被更多地應用于外科微創術前評估[13]。三維成像技術構建立體圖像清晰，視覺效果良好，可為臨床醫師提供直觀的組織器官解剖模型，并能通過不同剖面觀察各部分內部結構細節，方便手術方案制定[14]。二者結合，可為腫瘤定位診斷和術前風險評估提供必要信息，有效避免術中各類風險發生[15]。

腹腔鏡結腸癌根治術切口小、術后痛苦小、下床活動早并可較早接受其他治療，但術野小，觀察術區全景難，對血管處理稍有疏忽就易致出血的問題仍較突出，且清掃淋巴結時也易損傷臨近血管而致出血，使術野顯示更差，導致手術用時增加[16]。本研究對兩組患者術中和術后相關項目對比發現，聯合成像組患者手術時間、術中出血量、術后腹腔總引流量數據均優于常規CT組，差異有統計學意義。病理檢查結果示，兩組患者腫瘤的組織學分型和病理分期無明顯差異，也從側面反應出本研究中兩組患者的術中、術后出血、術后腹腔總引流量等情況差異并非因腫瘤分期、手術效果差異導致。這與術者在術前對聯合成像組患者的腫瘤組織周圍血管的走形更明確，尤其對于存在血管畸形和變異患者術前腹部CTA和結腸三維成像更能體現其優勢，這也是上述差異的原因。此外，術前腹部CTA和結腸三維成像檢查體現了微創手術精準治療的意義，即以最小的創傷取得不低于甚至高于傳統手術的效果，在最短時間內達到生理上的最大康復[17]。

CTA可明確結腸腫瘤生長部位、供血血管及周圍血管情況，并從多層面、多角度追蹤其分支、走形及與周圍組織關系，為腹腔鏡結腸癌根治術前制定合理手術方案提供必要信息[18]。有研究證實，聯合螺旋CT立體圖像處理技術，可直觀顯示各腫瘤的解剖形態和細節，有利于腫瘤的定位診斷[19]。本研究所示融合圖像可準確顯示骨骼、腸管、輸尿管及動脈血管等組織器官在機體的具體形態，方便真實地構造結腸及毗鄰組織的三維數字模型，以3D模式從各個角度和方向進行顯示，有利于術者全面評估術區解剖結構、選擇恰當的手術路徑、制定合適的手術方案、避免手術損害和對毗鄰結構損害、明確腫瘤位置、提高手術安全性，可降低手術風險及并發癥發生率，有利于提高復雜腹部手術的成功率。此外，還可以用構建好的三維圖像為臨床教學提供珍貴的模型。

本研究也存在一些不足：(1)本研究為回顧性研究，為真實世界研究，并非隨機入組，此外部分患者因經濟原因拒絕行術前腹部CTA和結腸三維成像檢查，可能對結果造成偏倚影響；(2)由于CTA和三維重建不能很好的顯示淋巴結情況，本研究對淋巴結影大小、范圍仍為經驗性判斷，可能對手術過程造成影響；(3)受到納入排除標準及患者數量限制，本研究的樣本量相對較小，也可能對結果造成一定偏倚。因此，在今后的研究中需設計更多大樣本、前瞻性方案及尋找對判斷淋巴結影大小、范圍更客觀的結論以論證本研究結果。

綜上所述，腹部CTA和結腸三維成像顯示癌腫空間方位及動脈供血情況清晰完整，為腫瘤的定位診斷、預估浸潤大小、評價術前風險及制定手術方案提供了可靠信息，可有效縮短手術時間、避免副損傷、減少不必要的腸管切除、減少術中出血量，對結腸腫瘤解剖性切除有一定價值。更為重要的是，術前腹部CTA和結腸三維成像不僅可能對年輕的、手術操作不甚熟練醫師可提供一定參考價值，而且對今后精準醫療提供更多影像學幫助。