負壓引流下重組人表皮生長因子結合銀離子敷料治療糖尿病足潰瘍療效

李 斌，謝 飛，鄒曉防，畢芳芳，吳世建，肖孟景

糖尿病足(diabetic food，DF)是糖尿病患者由于下肢血管及周圍神經組織病變或功能異常引起的足部病變，通常表現為足部皮膚潰瘍、化膿、足部骨組織破壞、深部組織壞死等，嚴重時因壞疽而截肢，這不僅影響生活質量，更造成身心傷害[1，2]。近年來，為降低嚴重并發癥，新型的抗菌藥物、敷料、生長因子及更有效的清創術在臨床診療中大力推廣，為臨床診療提供更多選擇[3]。為進一步探索有效的治療方案。本研究選取我院2016-09至2019-07收治的2型糖尿病足感染患者129例，采用VSD負壓引流環境下重組人生長因子溶液結合銀離子敷料進行治療，療效顯著。

1 對象與方法

1.1 對象 129例年齡區間51-77(65.8±4.3)歲，糖尿病足病程8～15個月，平均(10.55±1.21)個月。所有受試患者診斷均依照《糖尿病足診治指南》[4]。(1)潰瘍創面分布：足跟部29例，足面部35例，足跖趾部42例,其他部位23例。隨機分為3組，每組43例，治療方法：A組單純使用銀離子敷料治療，B組在銀離子敷料治療基礎上添加重組人表皮生長因子(rhEGF)治療。C組在A和B組基礎上增加VSD負壓引流。(2)排除標準：①患有嚴重心肺肝腎系統疾病者；②血管疾病及血液循環障礙者；③對實驗藥物、敷料過敏者；④精神神經系統障礙患者；⑤截肢指征明確者。所有患者均簽署知情同意書，本研究經倫理委員會審核通過。

1.2 材料藥品 艾可欣納米銀醫用抗菌敷料：醫用耗材，用于低～中等滲液傷口的抗菌軟聚硅酮泡沫材料，適用范圍之一為壓瘡；重組人表皮生長因子外用溶液I(金因肽)：藥品，其說明書適應證之一為慢性潰瘍創面治療，還適用于皮膚燒燙傷創面(淺Ⅱ度至深Ⅱ度燒燙傷創面)、殘余創面、供皮區創面。封閉創傷負壓引流套裝VSD(威高)

1.3 方法 常規診療包括控制飲食、血糖、血壓，合理應用抗生素控制感染及相應的局部創口常規消毒后清理壞死組織、抗菌治療及改善微循環等，在繼續控制血糖的同時，治療如下。A組：采用單純銀離子敷料治療，將銀離子敷料修剪至適合創緣的面積，覆蓋在已清創消毒后的創面上，透明敷貼固定。每周更換銀離子敷貼2～3次為宜，應用28 d。B組：在A組單純銀離子敷料治療基礎上加入重組人表皮生長因子溶液，均勻噴灑于創面上，再覆蓋上銀離子敷料后外用敷貼固定，每周重復噴抹重組人表皮生長因子溶液及敷貼2～3次，應用28 d。C組：將吸痰管管壁每間隔0.8～1.0 cm修剪小側孔，孔數根據潰瘍面積大小決定。重復B組操作后，將修剪后的吸痰管包埋在銀離子敷料與創面中間層位置(如分泌物過多，可加放隔層紗布防止堵塞側孔)，吸痰管由創面內引出后連接負壓引流瓶。再使用負壓封閉引流技術(VSD)覆蓋，修剪VSD泡沫敷料使吸痰管、銀離子敷料與創面緊密結合，透氣貼膜封閉后外接負壓裝置(負壓值為100～200 mmHg，如膿性分泌物較多時可適時增加負壓值)，以保證創面內的密封性，根據需要持續或間斷負壓吸引。重組人表皮生長因子溶液每天一次通過吸痰管注射入創面內，容量根據創面大小調節，每次注射前夾閉負壓引流管，確保重組人表皮生長因子溶液浸濕銀離子敷料且與創面接觸15 min以上，如吸痰管堵塞及時更換。VSD敷料每7 d更換1次，應用28 d后，觀察肉芽生長及創面愈合情況。

1.4 評價及判定標準 觀察對比三組治療后的有效率、創面愈合面積、肉芽組織生長時間、抗生素使用時間、換藥次數及視覺模擬評分法(Visual analogue scales，VAS)疼痛情況評分。疼痛評價參考視覺模擬評分法VAS，分級為優：0-2；良：3-5；可：6-8；差：8分及以上。療效根據臨床治療效果評判標準，痊愈(皮膚正常)；顯效(愈合率>80%)；有效(愈合率>40%)；無效(愈合率<30%)，總有效率(%)=(有效+顯效+痊愈)/總數×100%。

2 結 果

2.1 一般情況比較 三組患者在性別、年齡、病程、糖化血紅蛋白、創面面積等一般資料對比差異無統計學意義(表1)。

組別銀敷料銀敷料+rhEGF銀敷料+rhEGF+VSD男(女)35(8)32(11)37(6)年齡/歲63.4±9.5264.86±8.8365.5±7.30病程/月8.9±1.29.1±0.79.0±0.6糖化血紅蛋白%6.85±1.617.15±1.207.25±1.25創面面積/cm28.5±2.87.4±1.328.7±3.1

2.2 臨床治療效果評判 C組對創面治療效果總有效率為97.67%，明顯高于B組90.69%和A組81.39%，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

表2 三組糖尿病足患者療效比較 (n；%)

2.3 疼痛效果評分對比 治療前三組疼痛評判分值差異無統計學意義，治療后C組的疼痛分值明顯低于B組和A組，差異有統計學意義(P<0.05，表3)。

組別疼痛評分治療前治療后A組7.06±1.034.03±0.71①B組7.10±1.404.13±0.62①C組5.05±1.372.04±0.64

注：與C組治療后比較，①P<0.05

2.4 創面修復情況、換藥次數和抗生素使用情況對比 C組肉芽再生時間、抗生素使用時間、換藥次數方面明顯少于A組和B組；創面愈合面積，C組>B組>A組。差異有統計學意義(P<0.05，表4)。

組別肉芽長出時間(d)創面愈合面積(%)抗生素使用時間(d)換藥次數A組13.43±1.72①35.57±6.35①14.31±2.45①14±4.85①B組10.16±1.34①38.76±7.95①10.34±1.96①9±3.06①C組5.45±1.8649.21±8.457.15±1.254±2.12

注：與C組比較，①P<0.05

3 討 論

糖尿病足是糖尿病最常見的慢性并發癥之一，糖尿病足創面難清理、愈合慢、易感染，嚴重時會發展成肢體壞死導致截肢，甚至危及生命[5，6]。在近年臨床診療中，控制患者血糖的同時應用適量的抗感染及殺菌藥物治療成為主流[7]。主要有：(1)糖尿病足創面的外用生長因子促生長治療，這種多肽物質是人工合成的基因片段，可在大腸桿菌系統中完美表達，有效地促進血管內皮細胞、上皮細胞的分裂，可完全媲美天然的生長因子[8，9]。(2)銀離子敷料，是一種具有新型含銀離子抗菌屬性的醫用敷料，主要作用機理是納米銀離子進入微生物內部，發生多種化學反應，破壞RNA和DNA片段影響其復制，抑制其生物活性，進而抑菌效果顯著[9，10]。銀離子敷料還具有一定的透氣和吸水性，使創面內環境保持柔軟和濕潤，銀離子更不會被人體吸收或代謝，非常值得在臨床診療過程中廣泛推廣[11]。(3)負壓封閉引流技術(VSD)，VSD作為一種有效的高負壓吸附引流系統，針對滲出較多或難愈合的創面，可持續或間接產生吸引力，這種高負壓吸引力在促進局部微循環的同時將滲出液吸附，清除，避免了分泌物的淤積，進而形成自溶性清創模式，加速肉芽的形成和創面的愈合[12，13]。

本研究將銀離子敷料、重組人表皮細胞生長因子和VSD聯合使用效果顯著，三者聯合使用既發揮了各自的優點，又彌補了各自的不足，其優點有：(1)縮短治療時間。對于需要進一步手術治療的患者，創口愈合時間的長短決定手術的時機和成功率。本研究顯示，三者聯合使用明顯縮短肉芽長出時間，減少換藥次數，不僅減輕了患者的痛苦，同時也減少了醫護人員的工作量，節約了醫療資源。(2)有效降低創面感染率。VSD的高負壓密閉環境和銀離子敷料協同作用為創面內部環境提供了適宜肉芽生長的濕潤無菌環境，適量使用抗生素后，可完全避免感染的發生。(3)增高創面自愈概率。糖尿病足潰瘍創面屬難治性創面，自愈的可能性甚小，但創面應用重組人表皮細胞生長因子后，可促進創面表皮細胞分裂，促使上皮細胞和血管內皮細胞再生，再配合VSD高負壓吸引作用改善創面局部微循環，在很大程度上提高了自愈的可能性。綜上所述，銀離子敷料、重組人表皮細胞生長因子和VSD聯合使用治療糖尿病足難治性創面，可促進創面肉芽生長、增加創面愈合速度、減少感染概率、縮短治療時間，值得推廣應用。