運用PDCA循環改進居家養老護理文件書寫質量

趙海燕　李英

[摘要] 目的 運用PDCA循環的質量管理方法，改進居家養老護理文件書寫質量。方法 對現存的護理質量不合格項目進行原因分析、制定改進計劃、組織實施、效果評價。結果 改進后的居家養老護理文件書寫合格率達到98%。結論 通過應用PDCA循環質量管理工具進行護理質量管理，使該中心居家養老護理文件書寫水平得到大幅度提高，同時促進了該中心護理管理質量的提升。

[關鍵詞] 居家養老;護理文件;書寫質量;PDCA循環;持續改進

[中圖分類號] R7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）03（c）-0087-03

Using the PDCA Cycle to Improve the Quality of Home Care Documents

ZHAO Hai-yan， LI Ying

Beijing Fengtai District Tieying Community Health Service Center， Beijing， 100079 China

[Abstract] Objective Use the quality management method of PDCA cycle to improve the quality of home nursing care document writing. Methods Analyze the causes of the existing unqualified nursing quality items， formulate improvement plans， organize implementation， and evaluate the effects. Results The qualified rate of the improved home care document writing reached 98%. Conclusion By applying the PDCA cycle quality management tool for nursing quality management， the level of home nursing care document writing in our center has been greatly improved， and the quality of nursing management in our center has been improved.

[Key words] Home care; Nursing documents; Writing quality; PDCA cycle; Continuous improvement

PDCA循環是美國質量管理專家休哈特博士首先提出的，由戴明采納、宣傳，獲得普及，所以又稱戴明環[1]。全面質量管理的思想基礎和方法依據就是PDCA循環。PDCA循環的含義是將質量管理分為4個階段，即計劃（plan）、執行（do）、檢查（check）、調整（action）。在質量管理活動中，要求把各項工作按照制定計劃、計劃實施、實施效果評價，然后將成功的納入標準，不成功的留待下一循環去解決[2]。這一工作方法是質量管理的基本方法，也是促進質量持續改進的一般規律。PDCA循環對總結檢查的結果進行處理，成功的經驗加以肯定并適當推廣、標準化;失敗的教訓加以總結，未解決的問題放到下一個PDCA循環里。以上4個過程不是運行一次就結束，而是周而復始地進行。一個循環結束，解決一些問題，未解決的問題進入下一個循環，如此階梯式上升。PDCA循環是全面質量管理所應遵循的科學程序。全面質量管理活動的全部過程，就是質量計劃的制訂和組織實現的過程，這個過程就是按照PDCA循環，不停頓地周而復始地運轉的。現將該中心護理質量管理中運用PDCA循環改進居家養老護理文件書寫質量報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

根據2018年該中心第四季度護理質量考核分析報告顯示，護理質量控制檢查50份居家養老護理病歷，合格率80%，未達到護理文件書寫質量目標（95%）。護理部將此問題作為2019年第一季度護理質量重點整改項目。

1.2? 方法

1.2.1 針對不合格項目成立護理質量持續改進小組? 組長：中心主任。組員：護理部主任、醫務科科長、護理部副主任、全科護士長、社區站站長、各科室護理質控員。職責：①分析存在的問題，制定持續改進措施;②修訂、完善居家養老病歷書寫規定;③組織培訓、考核;④采取隨機抽查，將抽查結果反饋科室;⑤2019年第二季度末再次進行檢查，將檢查結果進行匯總分析，跟蹤驗證改進結果[3]。

1.2.2 對不合格問題進行原因分析（魚骨法）? 對不合格問題進行原因分析，見圖1。

1.2.3 制定改進計劃? ①加強院科二級護理質量管理。②加強對相關醫護人員居家養老病歷書寫培訓與考核。③護理質量持續改進小組加強對居家養老護理文件書寫質量的檢查與考核。④各科室主任、社區站站長、護士長、護理質控員加強對科室居家養老護理文件書寫質量的檢查與考核。⑤完善居家養老護理服務制度。⑥優化居家養老護理服務流程[4]。⑦建立居家養老護理服務規范。⑧規范居家養老病歷書寫要求。⑨加強對全院護理人員法律法規、規章制度、護理質量安全教育，提高護理人員對護理文件書寫的法律法規認識，增加自我保護意識。⑩加強對護理人員職業道德教育，提高護理服務意識。? 改進計劃實施時間：2019年1—3月[5]。

1.2.4 實施改進措施? ①醫務科、護理部對相關醫護理人員進行規范居家養老病歷書寫培訓、考核。②護理部修改完善了該中心居家養老護理服務制度[6]。③護理部修訂了該中心居家養老護理服務流程[5]。④護理部建立了該中心居家養老護理服務規范[6]。⑤護理部聘請律師對全院護理人員進行法律法規培訓，提高護理人員依法執業意識。⑥護理部對相關護理人員進行居家養老護理服務制度培訓，使護理人員工作有章可循。⑦護理部對全院護理人員進行護理質量安全教育，確保醫療安全。⑧護理部聘請護理專家對全院護理人員進行職業道德教育，提高護理人員主動服務意識。⑨各科室護理質控員，對科室居家養老護理病歷進行全面自查，對發現的問題進行修改、完善。⑩醫院護理質量持續改進小組增加對各科室居家養老護理病歷質量檢查頻次及檢查數量，并將檢查結果向科室反饋。科室對不合格項目進行進一步修改、完善。

1.2.5 效果評價? 通過前期的原因分析、制定改進計劃、實施改進措施[7]。護理質量持續改進小組再次抽查50份居家養老護理病歷，對改進效果進行檢查，前后對照情況，見表1。

2? 結果

改進后的居家養老護理文件書寫合格率達到98%。見表2。

3? 討論

經運用PDCA循環對該中心居家養老護理文件書寫進行質量改進收效顯著，使該中心居家養老護理文件書寫水平得到大幅度提高;對檢查中仍然存在的一些個別問題納入下一步的質量持續改進工作中，形成“3個隨時、3個重點、3個不能有”的護理文書書寫原則。具體表現為：“三隨時”即有問題隨時記、病情變化隨時記、特殊檢查治療用藥及手術前后隨時記;“三重點”即重點記錄客觀事實、重點記錄護理行為、重點記錄護士確實做過的事情;“3個不能有”即主觀的描述、判斷、結論不能有，自相矛盾的記錄不能有，含糊其辭的記錄不能有。經過不間斷的訓練，既可提高護理人員書寫水平，對實際工作又有現實的指導意義。

通過對居家養老護理文件書寫質量的持續改進，減少了護理文書書寫中存在的安全隱患，減少了醫患糾紛發生的可能性，使護理隊伍的綜合素質得到了全面提升。不但規范了該中心居家養老護理服務工作，對促進提高醫療護理質量，促進了該中心社區居家護理能力的提升有重要作用。

通過應用PDCA質量管理工具進行居家養老護理文件書寫質量管理，帶動了該中心各項護理工作的規范化管理，使該中心護理管理水平得到提升。護理部通過組織護理文書專項督查，有效規范各臨床科室的護理記錄，嚴格按照標準落實護理文書書寫工作，將優質護理服務落實到患者身上，使護理文書書寫規范化，標準化，從而為臨床治療提供真實、準確的參考資料;從法律角度上成為保護患者權益、保護護理人員權益的有效依據;為該中心醫療工作的發展起到積極促進作用。

對于PDCA管理要做到“真學、真懂、真做、真用”，內化于心，融入日常，積極運用管理工具法發現問題、匯總問題、分析問題、解決問題，使醫院護理質量管理真正走向科學化、規范化、精細化。通過應用PDCA循環進行護理質量管理，促進了該中心社區護理梯隊的建設，加快了社區護理人才的培養。

綜上所述，PDCA循環在護理管理領域已經得到廣泛應用，但在某些方面尚存在不足，在具體分析工具的運用上還有提升空間。如何將PDCA循環靈活地應用，激發護理工作者的創新性，有待進一步研究。

[參考文獻]

[1]? 何兆紅，李潔媚.應用戴明環理論提高住院用藥安全[J].現代醫院，2015，5（5）：106-108.

[2]? 童曉紅，吳喜榮，韓美潔.PDCA循環護理模式在骨科患者術后感染預防中的應用[J].齊魯護理雜志2019，22（11）：71-74

[3]? 解芳，邵紅.PDCA循環管理在提高腦卒中護理質量的應用[J].實用臨床醫藥雜志，2017，21（6）：39-41.

[4]? 李英.設置護理工作流程對提高護理工作效率的影響[J].護理研究，2009，10（4）：909-910.

[5]? 劉玲，李春梅，楊曉麗，等.PDCA循環管理在提高醫院感染管理質量中的效果分析[J].中華醫院感染學雜志，2017，27（3）：685-687.

[6]? 黃懿炘.居家養老護理服務研究進展[J].護理研究，2018，22（11）：3527-3530.

[7]? 吳開鳳.PDCA循環在消毒供應中心護理管理中的應用[J].齊魯護理雜志，2017，23（9）：118-120.

（收稿日期：2019-12-29）

[作者簡介] 趙海燕（1974-），女，北京人，碩士，主管護師，研究方向：護理管理。