醫保預付制實施對費用控制的效果評價

李彩云

摘要：醫療資源的緊缺以及醫療費用的日益增長，是現代經濟與社會發展過程中面臨的巨大挑戰之一，其導致了基本醫療保險基金支付壓力隨之加大，國家財政負擔的加重。實行醫保基金總額預付制度，使醫療費用增長率保持在合理可控范圍之內，是促進醫保長效機制建設的有效方法之一。醫保基金總額預付制由醫保和醫療機構攜手制定，其根據醫療機構的實際情況確定下一年的醫保基金預付總額，以控制醫療費用的不合理增長。本文分析了當前醫保制度中實施預付制對醫療機構費用控制的效果。

關鍵詞：醫保預付制;費用控制;效果評價

一、醫保預付制在醫療機構實施中存在的問題

1.不能科學合理地確定年度預算總額

當前，我國醫保基金總額預付制度還處在積極探索的初級階段，測算總額的方法還沒有較高的認可度和成熟度。預付總額一般根據醫院的服務數量、服務質量，以及近幾年實際發生的醫療費用和物價指數進行綜合地考量和分析，將這些指標作為參考體系來確定對醫院的預付總額。但由于在確定預付總額時欠缺合理和精細化的設計，諸如患者年齡結構、病種類型、病情輕重等因素并未考慮進去，如老年患者一般會同時存在多種并發癥，而慢性病或者重癥患者，其醫療費用勢必較高，導致醫院預付總額不能滿足實際需要。

2.醫院在預付制度下存在減少收治醫保患者、降低服務質量行為

醫療機構因控費壓力，會出現以接收外地患者而排斥本地醫保患者，接收一般患者而推諉重癥患者或強制患者出院等方式來規避超支風險。醫生為使醫保費用不超出規定的醫保支付上限指標，還會利用信息不對稱誘導患者到院外或門診購買不能報銷的藥品或醫用材料。現行的醫保費用管理措施使許多醫生因為要控制費用而不得不在醫療服務的提供上有所顧忌，從而影響到服務的質量和水平。

3.醫院內控制度有待改進

醫院為了控制總體醫療費用，通常會將醫保總額分解到各個科室，同時結合制定“次均住院費用”指標，以及檢查和藥品使用量排名等方式來達到控費的目的。醫生因“次均費用”的限制而采取分解住院的手段，增加了患者的就診頻率，不僅沒有降低患者的醫療總費用，反而增加了患者的間接費用，從而給患者帶來更加沉重的經濟負擔。采取定期將檢查或藥品使用量和金額進行排名，并且根據排名結果，限制排名靠前的藥品的使用，則會導致一些排名靠前但卻是臨床必需的藥品不能正常使用。那些用量金額排名靠前的藥品未必是不合理用藥，這些藥品可能是用來治療那些發病率或復發率高的疾病的，加上其臨床的有效性和安全性比較確切，所以用量較大，使用金額排名比較靠前。醫院應該結合臨床必需性和循證證據，對臨床用藥實行差異化管控。

二、優化醫保預付制費用控制體系的建議和對策

醫保總額控制制度的核心不應是醫療費用的簡單縮減，而應在保證醫療質量的前提下實現醫療費用結構的合理化，醫保部門和醫療機構要共同攜手對醫保費用進行科學、合理和精細化的管理，不斷提升醫療服務的管理水平和質量，使廣大患者在享受優質醫療服務的同時降低費用負擔。

1.優化醫保預付制度設計，合理確定預付總額

在醫保預算費用的計算和預估的過程中，醫保中心要科學地對各個醫療機構的信息進行調查，充分考慮不同醫療機構的特殊性，增強信息的對稱性，有效提升確定預算總額的科學性。要根據各個不同醫療機構的特點、實際費用管控的情況、歷史就醫數據等進行預付總額的確認，綜合考慮醫療成本上漲、基金收支、住院病人數量及疾病結構變化等情況，確保醫保預付費用可以滿足醫療機構的實際需求。因此，在確認預付費用的時候，可以從醫療機構的工作量、工作效率、醫院新技術應用情況進行預付費用的初步方案確定，并進一步考慮醫保行業的政策調整情況、CPI物價變化、醫療行業需求量釋放等因素進一步確認預付額度。

2.在醫保中心與醫療機構之間建立良好的溝通機制

為了更好地踐行醫保預付制度，醫保中心應當加強與醫療機構的聯系與溝通，借助信息化平臺，實時觀察和了解醫療機構的費用管理與支出的情況、臨床醫生的診療行為、患者的實際就醫需求，及時發現和總結制度運行過程中存在的問題，從而科學合理的對管理策略進行調整，使管理更精細化。在構建醫保中心與醫療機構溝通交流機制的時候，要建立長效溝通機制，定期組織雙方代表進行溝通和交流，充分了解各個醫療機構的學科技術優勢、病種收治成效、新型醫療設備的引進情況以及醫療費用高低的客觀因素、醫療保險管理的各項措施和成效等，鼓勵各家醫療機構積極地向醫保中心反饋預付制執行當中存在的問題，并提出相應的修改意見，為我國的醫療保險體系的規范運行奠定良好的基礎。

3.強化醫療機構內部控制，優化醫療費用結構，節省醫療資源

目前我國醫療服務行業存在著嚴重的醫療資源浪費問題，在合理確定預付總額的前提下，節省醫療資源有兩個有效途徑。

一是嚴格遵循治療指南和臨床路徑管理。如在醫療機構實行單病種付費制度，選擇臨床常見、病程單一、診療效果明確的病種，確定該病種最高限價及報銷金額，同時運用信息系統對單病種實施情況進行監測，保障臨床路徑的嚴格實施，從而避免醫療機構濫用醫療服務項目、重復或分解項目，防止小病大治。還可探索實施DRGs付費制度。DRGs指根據病人的性別、年齡、住院天數、疾病種類、嚴重程度、合并癥、并發癥等因素把病人分入相關診斷組，不同的診斷組對應不同的DRG編碼，然后按編碼支付醫院費用。這種方式有助于激勵醫院加強醫療質量管理，促使醫院主動降低成本，縮短住院天數;有利于費用控制，同時降低醫療保險機構的管理難度，是更為先進的支付方式。

二是加大對醫院臨床病歷的審核工作。在整個醫療費用支出結構中，不合理用藥、不合理檢查、不合理治療占據了很大的比例，醫療資源浪費嚴重。據調查，在不合理檢查中，僅重復檢查的病例數就高達21.1%，部分醫院尤其是某些基層醫院，甚至存在這類異常情況：一些病人一年住院次數高達十幾次，其中某幾次住院時間間隔僅1～2天，每次住院都做全套檢查，而且這些檢查中不乏一些不必要的和該次病情無關的檢查。在不合理用藥中，超范圍、超適應癥用藥現象比比皆是，部分藥物被當成了萬能藥，廣泛用于心腦血管疾病、各種疼痛、炎癥等疾病中。除此之外，一些理療項目、中醫民族醫診療項目的使用也存在泛濫現象。鑒于此，醫保部門要建立科學化、制度化和常態化的病歷審核機制，重點審核病歷中存在的不合理用藥、不合理檢查、不合理診療等問題，逐步優化費用結構，讓患者在同樣的費用下得到更合理有效的治療。

4.建立對醫療機構預付制管理的考核激勵制度，有效提高醫療服務水平和質量

我國目前實行的醫保費用總額控制制度對醫院醫療服務質量特別是對于重癥患者的醫療服務質量的監控力度較弱，，這可能會在一定程度上影響患者對必需醫療資源的可及性。醫保部門不應簡單粗放地實行總額預控制度，不能單純地用某項指標或限制來控制費用，而是要綜合考慮各項因素，使醫保預付制度更加科學、合理，既能達到控制費用、節約醫保基金的作用，又能同時滿足醫療機構診療所需，保證患者享受的醫療服務質量不降低，為廣大參保職工和群眾謀求最大利益。

為了在控制費用的同時保證醫療質量，醫院應將以效益為中心的經營管理理念轉變到以工作質量為中心上，加強醫療質量的內部控制與監督，并將醫療質量的高低作為醫師績效考核的主要指標列入年度綜合考評中，與工資、獎金、福利等的發放以及評先評優掛鉤。醫保部門要加強對醫療機構的考核，通過抽取病歷查看是否存在不合理檢查、不合理用藥現象;設計患者滿意度調查表，實地走訪病人，看患者對醫保政策的了解度、知悉度、滿意度，了解是否存在分解住院、向門診轉嫁費用、推諉或拒收病人等現象，綜合考核醫療機構醫保制度執行情況，并將考核分數作為預付總額分配的重要參考，以引導和約束醫師的相關行為。

三、結束語

在全新的社會發展背景下，我國采用醫保預付制的方式改善醫療機構費用控制及管理情況。在制度執行過程中，醫保中心要對醫療機構的實際運轉情況進行調查和監督，探索不同類型的醫療機構采用何種不同的費用管理控制方式，建立規范化管理體系，實現醫保總額控制下醫院醫療質量和水平的不斷提升，促進醫院和醫保制度的健康持續發展。