后外側入路直接復位空心螺釘與支撐鋼板固定在后踝骨折中的應用

鄭科

【摘要】 目的：分析后外側入路直接復位空心螺釘與支撐鋼板固定在后踝骨折中的應用效果。方法：回顧性分析2016年10月-2018年9月筆者所在醫院治療的82例后踝骨折患者臨床資料，依據固定方法分為兩組，將接受后外側入路直接復位空心螺釘固定的43例患者作為空心螺釘組，將接受后外側入路直接復位支撐鋼板固定的39例患者作為支撐鋼板組。觀察兩組手術時間、并發癥、踝關節功能及活動范圍。結果：空心螺釘組手術時間為（1.12±0.32）h，短于支撐鋼板組的（1.67±0.45）h，差異有統計學意義（P<0.05）;空心螺釘組、支撐鋼板組踝關節功能優良率分別為95.34%、92.31%，差異無統計學意義（P>0.05）;空心螺釘組、支撐鋼板組并發癥發生率分別為2.33%、7.69%，差異無統計學意義（P>0.05）;空心螺釘組、支撐鋼板組踝關節內翻分別為（20.82±3.46）°、（21.13±3.61）°，外翻分別為（26.75±3.21）°、（26.18±3.39）°，跖屈分別為（41.28±3.54）°、（40.65±3.90）°，背屈分別為（19.76±2.17）°、（20.26±2.04）°，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：后外側入路直接復位空心螺釘與支撐鋼板固定用于后踝骨折治療中安全可行，術后并發癥不多，且踝關節功能恢復良好，且采用空心螺釘固定便于取出，手術耗時短。

【關鍵詞】 后踝骨折 后外側入路 空心螺釘 支撐鋼板固定 手術時間 踝關節功能 并發癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.10.013 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）10-00-03

Application of Direct Reduction of Hollow Screws and Support Plates Fixation in Posterolateral Approach for Posterior Malleolar Fracture/ZHENG Ke. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（10）： -32

[Abstract] Objective： To analyze the application effect of direct reduction of hollow screws and support plates fixation in posterolateral approach for posterior malleolar fracture. Method： The clinical data of 82 patients with posterior malleolar fracture treated in our hospital from October 2016 to September 2018 were retrospectively analyzed. They were divided into two groups according to the different fixation methods. A total of 43 patients who received direct reduction of hollow screws fixation in posterolateral approach were treated as the hollow screw group， and 39 patients who received direct reduction of support plates fixation in posterolateral approach were treated as the support plate group. The operative time， complications， function and range of motion of ankle joint of the two groups were observed. Result： The operative time of the hollow screw group was （1.12±0.32） hours， which was shorter than （1.67±0.45） hours of the support plate group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rates of function of ankle joint in the hollow screw group and the support plate group were 95.34% and 92.31%， respectively， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. The incidences of complications in the hollow screw group and the support plate group were 2.33% and 7.69%， respectively， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. In the hollow screw group and the support plate group， ankle varus were （20.82±3.46）° and （21.13±3.61）°， valgus were （26.75±3.21）° and （26.18±3.39）°， plantar flexion were （41.28±3.54）° and （40.65±3.90）°， dorsiflexion were （19.76±2.17）° and （20.26±2.04）°， respectively， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： The direct reduction of hollow screws and support plates fixation in posterolateral approach are safe and feasible for the treatment of posterior malleolar fracture. The postoperative complications are not more， and the recovery of function of ankle joint is good. The hollow screw fixation is easy to remove and the operation takes a short time.

[Key words] Posterior malleolar fracture Posterolateral approach Hollow screw Support plate fixation Operative time Function of ankle joint Complication

First-authors address： Fuzhou Second Hospital Affiliated to Xiamen University， Fuzhou 350007， China

后踝由Destot于1911年定義，指脛骨遠端后唇部位。后踝骨折發生率較高，占踝關節骨折的10%～44%[1-2]。后踝骨折可減小脛距關節接觸面，導致踝關節不穩定，從而誘發創傷性關節炎[3]。目前，手術為后踝骨折首選治療方法，利用空心螺釘、支撐鋼板對后踝骨折塊直接固定，有利于實現堅強固定、避免骨塊再移位及恢復下脛腓穩定性。但目前臨床針對后踝骨折患者到底是采取空心螺釘還是支撐鋼板固定尚未形成統一標準[4-5]。鑒于此，本研究主要分析后外側入路直接復位空心螺釘與支撐鋼板固定在后踝骨折中的應用效果及對預后影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年10月-2018年9月筆者所在醫院治療的82例后踝骨折患者臨床資料。納入標準：（1）臨床資料較完整;（2）可耐受空心螺釘、支撐鋼板固定;（3）經臨床癥狀、影像學檢查證實為后踝骨折;（4）無足部畸形。排除標準：（1）精神疾病;（2）具有踝關節骨折史;（3）多發性骨折或病理性骨折;（4）踝關節感染。依據固定方法分為空心螺釘組及支撐鋼板組，空心螺釘組43例，男、女分別為24、19例;年齡31～72歲，平均（49.87±5.23）歲;骨折Lauge-Hansen分型：旋前外旋型Ⅲ度、Ⅳ度分別為3、7例，旋后外旋型Ⅲ度、Ⅳ度分別為19、

14例。支撐鋼板組39例，男、女分別為23、16例;年齡31～70歲，平均（49.83±5.19）歲;骨折Lauge-Hansen分型：旋前外旋型Ⅲ度、Ⅳ度分別為3、6例，旋后外旋型Ⅲ度、Ⅳ度分別為17、13例。兩組一般資料對比，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均于患肢腫脹明顯消退、出現“皮紋征”后實施手術，取俯臥位，腰麻或硬膜外麻醉，于腓骨后緣與跟腱外緣連線中點取一縱向切口，切口遠端超過外踝尖，顯露后踝、下脛腓聯合后韌帶后于腓骨長短肌腱外側進行鈍性分離，并向內側牽開，顯露腓骨，操作過程中需對腓骨遠端支持韌帶進行保護。首先對后踝骨折塊進行解剖復位，于X線透視下觀察骨折復位情況。復位理想后，空心螺釘組采用克氏針臨時固定，依據骨折塊大小，自后向前選取空心螺釘（1～2枚）進行固定;支撐鋼板組采用良好塑形的支撐鋼板固定。復位腓骨，將已塑形重建鋼板置于腓骨后側固定，針對存在內踝骨折塊者，于內側踝部取弧形切口，將內踝骨折塊顯露、復位，空心螺釘固定。術畢實施Hook試驗，證實脛腓聯合穩定后放置引流管。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）記錄兩組手術時間。（2）踝關節功能：術后隨訪12個月，通過踝-后足AOFAS評分將踝關節功能分為差、中、良、優4個級別，評分分別為<50、50～74、75～89、≥90分。優良率=（優+良）/總例數×100%。（3）踝關節活動范圍：術后隨訪12個月，采用關節活動度（ROM）進行評估，包括內翻、外翻、跖屈、背屈。（4）并發癥：切口感染、腓骨后側疼痛、足趾屈曲攣縮、螺釘穿入下脛腓聯合。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件分析數據，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、踝關節活動范圍對比

空心螺釘組手術時間短于支撐鋼板組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組踝關節內翻、外翻、跖屈、背屈活動范圍對比，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組踝關節功能對比

兩組踝關節功能優良率對比，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組并發癥對比

空心螺釘組并發癥發生率略低于支撐鋼板組，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

后踝骨折在臨床中較為常見，若未能及時診治將影響踝關節功能，降低患者生活質量[6]。傳統手術方法治療后踝骨折以仰臥位間接復位、自前向后將空心螺釘擰入為主，但往往無法將后踝骨折塊直接顯露，難以實現精確復位，固定效果一般，尤其對于不穩定三踝骨折患者而言，在進行早期功能鍛煉時易出現再次移位，不利于踝關節功能恢復，影響預后[7]。

目前，臨床治療后踝骨折時多采用后外側入路，能夠直接將后踝骨塊顯露，實現精確復位及堅強固定[8-9]。本研究結果顯示，空心螺釘組手術時間短于支撐鋼板組，但兩組優良率、踝關節內翻、外翻、跖屈、背屈活動范圍均相近，由此可見，采用空心螺釘、支撐鋼板兩種固定方式治療后踝骨折均可取得理想的固定效果，利于恢復患者踝關節功能及活動度，預后良好。但與支撐鋼板相比，空心螺釘手術耗時短，利于減輕對患者的創傷。王鵬等[10]研究證實，后踝骨折患者接受空心螺釘治療創傷較小，利于恢復踝關節功能，與本研究結果較相似。經臨床實踐發現，空心螺釘固定中對骨折塊軟組織剝離較少，利于保護血供，提供足夠的固定強度，同時螺釘固定價格低廉且便于日后取出內固定[11-13]。支撐鋼板固定治療中對骨折塊骨膜剝離范圍大，可影響骨塊血運，延長患者術后恢復時間，創傷較大且存在肌腱激惹等。此外，若患者在支撐鋼板固定術后出現踝關節不適，需取出內固定物并實施二次手術[14-16]。本研究結果顯示，空心螺釘組并發癥發生率略低于支撐鋼板組，差異無統計學意義（P>0.05），提示后踝骨折治療中采用空心螺釘、支撐鋼板固定安全性相當。腓骨后側疼痛、足趾屈曲攣縮為支撐鋼板固定術后常見并發癥，前者是由鋼板對屈趾肌腱、跟腱存在激惹所致，后者是由于在鋼板放置過程中對屈趾肌腱牽拉過度或損傷較大所致。術后屈趾肌群出現瘢痕粘連，進而誘發足趾屈曲攣縮，故術中需熟知后踝解剖結構，并注意保護切口周圍軟組織、減輕對血管、神經及肌腱的損傷尤為重要[17-18]?？招穆葆敼潭ㄐg后易出現螺釘位置不佳現象，因此臨床醫師在螺釘打入時需對進針點及方向加以重視，并實施多角度透視，降低螺釘穿入下脛腓聯合間隙或關節腔內發生率[19-20]。

綜上所述，后外側入路直接復位空心螺釘與支撐鋼板固定治療后踝骨折安全可行，兩者均可改善踝關節功能，提高踝關節活動度，但采取空心螺釘固定便于取出且手術耗時短。

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（收稿日期：2019-11-28） （本文編輯：李盈）