成年女性腹腔鏡腹股溝疝修補術的治療現狀

董元 秦偉 姜超

【摘要】成人女性腹股溝疝是普外科常見疾病，通常以手術為主。其中因腹腔鏡經腹膜前修補術（TAPP）與完全腹膜外修補術（TEP）均具有切口小、愈合快、術后并發癥少等特點在臨床上較為常用。但目前對兩種術式之間的比較尚不明確。因此，本文主要對成年女性腹腔鏡腹股溝疝修補術治療現狀進行綜述，從而為臨床醫生提供參考依據。

【關鍵詞】 女性;腹股溝疝;腹腔鏡疝修補術;治療;現狀

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.5..03

女性腹股溝疝的發病率約為0.3%，男性約為2%～5%[1.2]。從發病率可以看出男性腹股溝疝明顯多于女性。但臨床上女性腹股溝疝出現嵌頓和滑動疝的概率更高，因此急診手術的概率高于男性患者[3]。而在臨床上很少能區分對待男女之間腹股溝疝[4]。從傳統疝修補、無張力疝修補、到腔鏡疝，術式的完善也使疝的并發癥逐漸減少，愈合更快。腹腔鏡腹股溝疝修補術用于女性腹股溝疝在國際腹股溝疝治療指南也明確提出[5]，但目前術式的選擇在臨床上尚未明確[6]。本文通過不同術式在成年女性腹腔鏡腹股溝疝修補術的治療現狀， 現作出如下綜述。

1 腹腔鏡腹股溝疝修補術的歷史進程

1982年Ger初次嘗試用腹腔鏡治療腹股溝疝。1986年Lichtenstein，Shulman和Amid開啟了無張力時代。1987年Gilbert在腹膜前放置自制網塞，這個網塞成為1997年誕生的PHS前身。但期間一直遭到傳統開放疝術者的質疑。直到1990年腹腔鏡設備的開發才引起重視。1993年，Rutkow和Robbins開啟了網塞的神話：充填缺損。同年，Mckeman與Phillips和Law各自成功開展了完全腹膜外修補法（TEP）。Arregui以及Dion成功開展腹腔鏡經腹膜前修補法（TAPP）。LeBlanc首次將腹腔內補片植入術（IPOM）運用于切口疝。隨著TAPP與TEP術日趨完善，且手術風險及并發癥明顯低于傳統開放疝。因此被廣泛傳播運用。現臨床多以TAPP與TEP為主。基于女性的腹股溝區解剖特點，操作中將整個“恥骨肌孔”區域進行修補。故多用于女性腹股溝疝的治療。目前，在科技的發展下，國外嘗試將TEP術進行改良---雙路徑疝修補術（DAH），充分利用氣腹槍分離組織間隙，手術用時更短[7]。也有將液體注射法解剖前腹膜運用于TAPP術中[8]。另外，單孔經腹腹膜前疝修補（SITAPP）通過臍入路，運用于嵌頓疝及難復性疝，在美觀上優于傳統TAPP術。開放疝術后又復發的病人用單孔腹腔鏡完全腹膜外疝修補術（LESS TEP）與原發性疝病人預后相同[9]。但目前這些新的術式尚未普及，臨床中依舊以TAPP與TEP術為主。

2 腹腔鏡腹股溝疝修補術的術式對比

TAPP優勢：（1）TAPP研究者認為其優勢在于操作空間較大，視野大，可探及腹腔臟器情況[10]。（2）女性股疝中極易導致難復性疝及嵌頓疝，TAPP可以及時處理壞死腸管或臟器、若中轉開放可選取就近輔助切口，且能避免副損傷的發生[11]。（3）TAPP術常用于手術初學者、復發疝、既往下腹部手術史的患者[12]。

TAPP缺點：（1）在建立手術觀察孔時，對操作者而言相當于盲穿，可能損傷腹腔臟器，且手術操作過程中電刀容易熱損傷。（2）分離過程中，因暴露面積大，容易傷及臟器及神經，增加了術后陰囊積血、積液的概率[10]。

TEP優勢：（1）TEP屬于完全腹膜外手術，未進腹腔，不會對腹腔內臟器及組織造成傷害[13]。（2）補片放置在腹膜前間隙，不僅減少對神經的損傷，而且減少術后戳孔滲液的發生。（3）手術操作過程未處理股環及股管，因此不會對股靜脈造成壓迫，從而減少術后血腫[14]。（4）TEP術對腹腔鏡操作熟練者、既往有下腹部手術史的患者為優先選擇[12]。

TEP 缺點：（1）在建立腹膜前間隙時，容易損傷腹壁下血管。（2）因TEP術不經腹腔，因此容易遺漏單側復合疝和對側隱匿疝。（3）手術操作空間小，處理子宮圓韌帶及補片較復雜，同時也考驗了術者的技能。（4）其手術空間有限，易刺穿腹膜。

TAPP與TEP術共同優勢在于可以修補所有類型的疝，甚至預防術后股疝。而且疝補片位于疝缺損后方，可有效的緩沖腹壓，降低疝復發率。正因補片位置較深，因此補片較為固定，減少患者的不適感。同時，因戳孔小、愈合快，符合女性的審美需要[15]。兩者術式相似的弊端在于產生特殊的并發癥，如皮下氣腫、尿潴留、戳口疝等。

對于兩種術式的比較，TAPP與TEP術在于進入腹膜前間隙、補片固定及腹膜處理等方法的不同[16]。這是這些方法的不同，才導致操作者在兩者術式的操作過程中各持己見。王慶濤等人[11]認為 TAPP術中可發現對側疝并同時處理，而且能及時修補因粘連緊密致破損的疝囊。同樣有文獻指出TAPP手術在探查對側隱匿疝方面較TEP手術有優勢[17]。還有些研究說明TAPP與TEP無顯著差異[6，18]。李健文等人[19]認為 TEP術適用于Ⅰ、Ⅱ型的患者， TAPP術則適用于Ⅲ、Ⅳ型的患者。王雋等人[20]在最新研究中得出TAPP在處理疝囊時采用橫斷法優于剝離法。王明鏡等人[21]同樣認為TAPP通過橫斷法處理疝囊，可減少術后陰囊血清腫的發生。臨床中常遇到復發疝的病人，因既往手術史，反而術區組織更緊密，因此選用TAPP較為合適。另外對于既往下腹部手術史的患者，可能因腹腔臟器粘連（腸粘連等）致進鏡或操作困難，因此TEP較有優勢。因此，在術式上應綜合術者自身經驗及患者個體差異做出合適的選擇。

另外，與男性疝的區別在于女性腹股溝管走行的是子宮圓韌帶，由于胚胎發育過程中伴行子宮圓韌帶下降的腹膜結構“鞘突管”未閉引起[11，22]。而子宮圓韌帶常與腹膜粘連緊密，因此分離較困難[23] 。因此，在操作過程中是否應當保留子宮圓韌帶，目前尚無定論。但在何領等人[24] 的報道中指出對于有生育要求的女性應當保留子宮圓韌帶。具體TAPP與TEP哪種術式更有利于保留子宮圓韌帶也有文獻報道。早在劉威等人[14]的報道中指出TEP在保留子宮圓韌帶上有明顯優勢。但也有文獻報道指出子宮圓韌帶被認為是腹膜間位器官，完全腹 TEP處理子宮圓韌帶較為困難，故TAPP更具有優勢[25]。由此可見，目前TAPP與TEP哪種術式更有利于保留子宮圓韌帶尚存在爭議，需要進一步更多的病例隨機對照研究提供證據。

3 補片材料

疝補片最早應用于1894年，Phelps初次將銀絲編織網片用作疝修補。隨著疝材料學的不斷改進及發展，疝補片種類繁多。目前臨床上常用的合成補片材料有聚酯（PE）、聚丙烯（PP）、膨化聚四氟乙烯（e-PTFE）等，由于聚丙烯具有很好的組織相容性、促進肉芽生長及抗感染的能力[26]，使得聚丙烯成為臨床上應用最廣泛的補片材料。李進等人[27]將聚丙烯補片運用在TAPP和TEP術上得到相同療效， 但TEP更節省了材料費用。胡鋼等人[28]研究報告指出在他們的45例腹股溝疝患者研究中同種補片在TEP組患者的整體住院時間少于TAPP組。滕如山[29]指出TAPP手術耗時長， TEP術則操作復雜。另外，隨著科技的發展及補片的更新，新補片也在不斷問世。在曹靖的[30]研究中，發現TAPP在運用Bard3D補片行疝修補的手術時間明顯少于TEP，但術后住院時間長于TEP。關鐘靈等人[31]發現巴德3DMax補片運用于TEP術的療效更為顯著。總而言之，隨著疝材料的不斷更新，在TAPP與TEP術式中應當根據患者個體情況選擇合適的補片。

4 腹腔鏡腹股疝修補術的并發癥

TAPP與TEP術式雖然操作不同，但術前均需建立CO2氣腹。有研究顯示術中并發癥發生率為4.4%～19.0%[32]，包括皮下氣腫、CO2氣體栓塞等[33]。在盧永媚等人[34]的報道中指出在她們研究的62例腹股溝疝患者中，最終結果提示TEP對呼吸功能影響較TAPP小， 對合并心、肺疾病患者建議選擇TEP。

另外王毅等人[35]研究認為TEP并發尿潴留、陰囊血清腫、腸梗阻等較TAPP手術者低，但差異不顯著。范曉曦等人[13]研究結果顯示TEP術中出血量、術后進食及下床時間、住院時間及術后VAS評分均少于TAPP。段建平等人[36]的研究說明TAPP與TEP術無差異，但TAPP術比TEP術手術時間長、住院費用多。趙新華等[12]研究結果顯示血清腫TEP組發生率高于TAPP組。

5 小 結

綜上所述， 目前TAPP、TEP均是治療成年女性腹股溝疝的重要手術方式， 綜合兩者術式的住院時間、術后并發癥等情況來看，兩者術式治療效果無顯著差異。但在臨床實際運用中應根據患者的具體情況（患者病史、家族史、經濟情況等）和手術者的臨床經驗以及醫療設備、環境條件等選擇術式方法， 并不能一概而論。

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