急性缺血性卒中血管內支架取栓治療及臨床預后影響因素研究進展

趙俊梅 樊宇 姜長春

【摘要】急性缺血性卒中是導致人類殘疾的主要病因，靜脈溶栓時間窗窄，對大血管的再通率低，臨床應用受到一定程度的限制。在過去的20年里血管內機械取栓術取得了很大的進展，2015年發表的5項取栓隨機對照試驗開啟了急性缺血性卒中血管內治療的新時代，血管內治療獲得廣泛臨床應用及指南推薦，目前國外的兩大研究（DAWN，DIFFUSE）將急性缺血性卒中的時間窗由原來的6小時擴展到16～24小時。進行機械取栓術的患者臨床預后的好與壞取決于患者的嚴格篩選，且影響預后的因素比較多，本文對急性缺血性卒中血管內支架取栓治療及預后影響因素進行綜述。

【關鍵詞】急性缺血性卒中;機械取栓術;時間窗;影響因素

【中圖分類號】R651.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.5..01

急性缺血性卒中是由于腦動脈的閉塞引起的腦組織的梗死，缺血性卒中約占全部卒中的80%，是導致成年人殘疾的主要原因，也是全世界第二大死亡原因[1]，其中基底動脈閉塞（BAO）是一種極其嚴重的卒中類型，相對前循環來說急性椎-基底動脈閉塞可導致嚴重的神經功能缺損，死亡率和殘疾率高，對人類的健康和生活產生了嚴重的影響，給家庭帶來沉重的經濟負擔。時間窗的選擇、術前的影像學評估對急性缺血性卒中機械取栓術患者的預后產生了很大的影響。本文主要針對機械取栓術時間窗、影像學及預后影響因素的研究進展進行綜述。

1 血管內支架取栓治療

1.1? 時間窗的選擇

重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓是目前國內外臨床指南一致推薦的AIS最佳治療方案。盡管靜脈溶栓治療使得一部分患者受益，但是靜脈溶栓對大血管閉塞再通率低，同時靜脈溶栓時間窗較窄，臨床應用受到限制。近年來，急性缺血性卒中血管內治療取得突破性進展，縮短發病-治療時間（OTT）至關重要。

1.2? 血管內機械取栓術的影像學評估

急性缺血性卒中血管內支架取栓治療除時間窗外， 術前影像評估是獲得良好預后的關鍵。核心梗死即發生不可逆性損傷的腦組織，指的是與正常腦組織相比，腦血流量下降超過30%的區域，在NCCT上顯示為低密度區。梗死核心與良好預后可能成負相關。

2 血管內支架取栓患者預后影響因素的分析

2.1? ASPECTS評分

Alberta卒中項目早期CT評分（ASPECTS）是反映腦組織早期缺血的一個指標，一項基于5大研究的所有入組患者術前影像薈萃分析顯示， ASPECTS評分>5分患者行機械取栓能夠顯著獲益。最近有關前循環的一項回顧性研究比較CTA源圖像和原始平掃CT（NCCT）對預后的影響，ROC曲線分析顯示，基線CTA值，差異有統計學意義（曲線下面積[AUC]=0.74，95%CI：0.65～0.83，P<0.05）比NCCT值更能預測患者良好的功能預后（AUC值=0.64，95%CI：0.5 4～0.74，P=0.008），且基線NIHSS評分<15分、CTA-SI ASPECTS≥8和成功再通是良好臨床療效的獨立預測因素。

2.2? 年齡

有研究認為年齡>80歲被認為并不適合行血管內治療。但2016年一項納入4個隨機對照研究的 Meta 分析結果顯示，與常規治療組相比，行Solitaire支架取栓的高齡（≥80歲）患者良好預后的比例有增加的趨勢（38%比19%），并能明顯降低病死率（20%比41%，OR=3.7，P=0.01）。一項前瞻性研究表明急性后循環大血管閉塞經血管內再灌注治療仍可取得良好的臨床療效。

2.3? 格拉斯哥評分

格拉斯哥評分（GCS評分）是評價意識障礙的程度。意識障礙程度越重，GCS評分越低。

2.4? 橋腦中腦指數

橋腦中腦指數（PMI）是一種評價急性缺血性卒中患者腦橋和中腦早期缺血性改變的簡單、可靠、系統化方法，但橋腦-中腦指數在治療決策中未能被有效廣泛應用。目前有關PMI的研究比較少，國外的一項研究術前通過NCCT或CTA原始圖像（CTA-SI）進行PMI評分，結果表明PMI則對急性基底動脈機械取栓術后的再通及功能獨立性無統計學意義，由于該研究樣本數量不足，且為回顧性研究，這些結果應該在隨機對照試驗中得到驗證。

3 總 結

機械取栓具有快速再通，更低的出血轉化率及更寬的時間窗等優點。前循環急性缺血性卒中血管內支架取栓的有效性已經得到證實，經過嚴格的影像學評估，時間窗可延長到24 h。對于急性椎-基底動脈閉塞的患者，血管內支架取栓雖然取得了一定的效果，但是否優于藥物治療，缺乏RCT詢證醫學證據，仍有待考量，一項前瞻性、多中心、隨機對照試驗（BAOCHE）正在進行中。總之，小梗死核心，大缺血半暗帶，臨床影像不匹配的患者，臨床獲益最大。隨著介入技術的不斷發展，相信在不久的將來會給我們帶來更多的驚喜。

參考文獻

[1] Mattle HP，Arnold M，Lindsberg PJ，Schonewille WJ，Schroth G.Basilar artery occlusion[J].Lancet Neurol，2011，10（11）：1002-1014.