TIP術(shù)治療小兒尿道下裂的效果及對術(shù)后并發(fā)癥的影響

趙彰 劉國昌 伏雯 賈煒 張麗瑜 胡金華

【摘要】 目的：探討尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)（tubularized incised plate，TIP）治療小兒尿道下裂的效果及對術(shù)后并發(fā)癥的影響。方法：選取2018年1月-2019年9月本院收治的64例尿道下裂患兒。按照隨機數(shù)字表法將其分為研究組和對照組，各32例。對照組采用Mathieu術(shù)，研究組采用TIP術(shù)，比較兩組臨床滿意度、手術(shù)指標(biāo)、手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：研究組滿意度為93.75%，高于對照組的71.88%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=5.379，P<0.05）;研究組手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，手術(shù)出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組手術(shù)成功率和并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：尿道下裂患兒采取TIP術(shù)治療的效果顯著，可有效優(yōu)化手術(shù)指標(biāo)，提高臨床滿意度，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 尿道板縱切卷管尿道成形術(shù) 尿道下裂 并發(fā)癥 臨床滿意度

[Abstract] Objective： To explore the effect of tubularized incised plate （TIP） in the treatment of hypospadias in children and its influence on postoperative complications. Method： From January 2018 to September 2019， 64 children with hypospadias in our hospital were selected. According to the method of random number table， they were divided into the study group and the control group， 32 cases in each group. Mathieu was used in the control group and TIP was used in the study group. The clinical satisfaction， operation index， operation success rate and complication rate were compared between the two groups. Result： The satisfaction rate of the study group was 93.75%， higher than 71.88% of the control group， the difference was statistically significant （字2=5.379， P<0.05）. The operation time and hospitalization time of the study group were shorter than those of the control group， and the amount of bleeding was less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The success rate and complication rate of the two groups were compared， the differences were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： The results of the treatment of hypospadias with TIP are significant， which can effectively optimize the operation index and improve the clinical satisfaction. It is worth popularizing.

小兒尿道下裂是臨床常見的患兒泌尿系統(tǒng)生殖器尿道開口位置出現(xiàn)異常的先天性缺陷，發(fā)病原因比較復(fù)雜，臨床癥狀表現(xiàn)為患兒的尿道口異位、陰莖下彎和包皮出現(xiàn)異常，尿道下裂不但會引起患兒出現(xiàn)排尿異常，甚至還會造成陰莖短小和今后的性功能障礙[1]。目前，臨床多采用手術(shù)來恢復(fù)患兒正常的排尿和糾正陰莖畸形癥狀，現(xiàn)如今尿道下裂采用的手術(shù)方式有很多種，近年來，尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)（tubularized incised plate，TIP）被臨床應(yīng)用的越來越廣泛，其具有操作簡便和減少術(shù)后并發(fā)癥的優(yōu)勢[2]。本研究分析TIP術(shù)治療小兒尿道下裂的效果及對患兒術(shù)后并發(fā)癥的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年9月本院收治的64例尿道下裂患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)體格和影像學(xué)診斷檢查符合尿道下裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重肝腎功能疾病;全身或局部感染性疾病;凝血功能疾病;嚴(yán)重的陰莖下曲或是尿道板發(fā)育差。按照隨機數(shù)字表法將其分為研究組和對照組，各32例。患兒家屬同意參與研究，且本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用Mathieu術(shù)，即尿道口基底血管皮瓣尿道成形術(shù)，醫(yī)護(hù)人員在患兒尿道內(nèi)置入硅膠導(dǎo)尿管，硅膠導(dǎo)尿管型號為F8～F10，在其尿道口的兩側(cè)做一個寬為0.6 cm的平行切口，遠(yuǎn)端到患兒的陰莖頭，近端的皮瓣長度基本等于患兒尿道缺損的長度。為患兒將陰莖皮膚退至陰莖的根部，然后沿著患兒尿道板和皮瓣兩邊進(jìn)行適當(dāng)游離，將腹側(cè)纖維索條組織進(jìn)行完全剔除，糾正陰莖下彎使其伸直。然后再進(jìn)行勃起試驗，如果患兒陰莖下彎癥狀沒有改善，就采用手術(shù)進(jìn)行矯正治療。將患兒的皮瓣翻轉(zhuǎn)，與其尿道板兩側(cè)進(jìn)行縫合，利用筋膜將患兒的新尿道進(jìn)行多層加蓋，最后將創(chuàng)面修復(fù)好。

1.2.2 研究組 采用TIP術(shù)治療，在患兒的尿道口至其陰莖頭部的尿道板上做平行切口，切口寬為0.6～0.8 cm，然后在尿道板的中央到患兒海綿體白膜層做縱切口，然后向兩側(cè)游離，擴展患兒的尿道板寬度為1.0～1.2 cm，采用可吸收線將硅膠導(dǎo)尿管給包繞好，縫合成尿道，隨后，醫(yī)護(hù)人員在距離患兒冠狀溝0.5 cm處做切口，環(huán)形切開患兒的包皮，將皮膚退至陰莖的根部，然后沿尿道板兩邊游離，完全剔除纖維索條組織，糾正陰莖下彎使其伸直。醫(yī)護(hù)人員為患兒進(jìn)行勃起試驗，如果還出現(xiàn)下彎的現(xiàn)象，就進(jìn)行適當(dāng)手術(shù)矯正下彎?？p合鄰近筋膜，使其對成形尿道進(jìn)行多層覆蓋，最后修復(fù)陰莖創(chuàng)面。

在兩組患兒手術(shù)之后，醫(yī)護(hù)人員用將患兒的陰莖包扎好，包扎力度要松緊適宜，密切觀察創(chuàng)口的情況，按時檢查敷料并定期更換。使用適當(dāng)抗生素進(jìn)行常規(guī)靜脈滴注來達(dá)到預(yù)防患兒感染的目的，還要常規(guī)留置導(dǎo)尿管。患兒術(shù)后均進(jìn)行隨訪，出現(xiàn)尿線細(xì)癥狀的患兒，就要進(jìn)行前尿道擴張，每2天左右擴張1次，直到患兒能夠通暢的排尿。如果出現(xiàn)尿瘺，可以在半年后做尿瘺修補術(shù)來進(jìn)行治愈。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）應(yīng)用醫(yī)院自制護(hù)理滿意度評分表比較兩組對術(shù)后陰莖外觀的滿意情況，滿分100分，分為滿意（80分以上）、基本滿意（60～80分）和不滿意（59分及以下）[3]。滿意度=（滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組手術(shù)和住院時間、手術(shù)出血量等手術(shù)指標(biāo)[4]。（3）比較兩組手術(shù)成功率和尿道狹窄、尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生率情況。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：陰莖下彎癥狀消失;患兒尿道外口在龜頭正位;患兒能正常排尿，與健康兒的尿線粗細(xì)一致;患兒的陰莖外觀基本和正常一致[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對照組年齡2～13歲，平均（7.47±1.32）歲;疾病分級：Ⅱ度20例，Ⅲ度12例。研究組年齡0.5～14歲，平均（7.45±1.34）歲;疾病分級：Ⅱ度19例，Ⅲ度13例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組滿意情況比較 研究組滿意度為93.75%，高于對照組的71.88%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=5.379，P<0.05），見表1。

2.3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，手術(shù)出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組手術(shù)成功和并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組手術(shù)成功率和并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

男性尿道能夠排尿和排精，胚胎發(fā)育時，患兒的尿道溝應(yīng)按照自前向后進(jìn)行閉合，從而形成完整的尿道，但是如果閉合過程停止，就導(dǎo)致出現(xiàn)尿道下裂，另外患兒尿道的海綿體發(fā)育不全，會形成遠(yuǎn)端索狀，引起陰莖彎曲，也是臨床常見的外生殖器畸形[6-7]。尿道下裂病因比較復(fù)雜，主要是因為胎兒發(fā)育時，體內(nèi)的雄激素分泌不足或?qū)π奂に夭幻舾械纫蛩貙?dǎo)致，另外有家族遺傳史、早產(chǎn)、孕婦年齡和其所處環(huán)境等因素也會誘發(fā)此病[8]。尿道下裂會導(dǎo)致患兒的尿道口出現(xiàn)異位，陰莖的腹側(cè)沒有發(fā)育完全和組織軸向短縮等方面因素會導(dǎo)致陰莖下彎，影響患兒正常排尿和以后的性生活，尿道下裂也會引起包皮異樣分布和排尿時出現(xiàn)尿流濺射的現(xiàn)象。臨床尿道下裂可分為：陰莖頭型，此型不會影響患兒正常性生活和生育功能;陰莖型，多出現(xiàn)陰莖彎曲;陰囊型，常會出現(xiàn)陰囊分裂和嚴(yán)重的陰莖彎曲;會陰型，會引起陰囊分裂和發(fā)育不全，患兒的陰莖短小、彎曲，甚至還經(jīng)常會被誤診為女性[9]。病情比較嚴(yán)重的尿道下裂患兒可能會伴隨如隱睪、腹股溝疝等畸形，嚴(yán)重影響了尿道下裂患兒的生活質(zhì)量和生長發(fā)育[10]。

臨床手術(shù)治療的目標(biāo)就是完全矯正患兒陰莖下彎的現(xiàn)象，使尿道口位于患兒陰莖頭的正位，能夠正常排尿，患兒的陰莖外觀基本和正常無異，婚后性生活正常[11]。以往性激素治療副作用較大，因此，臨床多采用手術(shù)來進(jìn)行治療，且最佳手術(shù)年齡在6～18個月，因為這個年齡患兒的記憶力不強，可以減少患兒的心理負(fù)擔(dān)，這個年齡陰莖的增長幅度也較小，如果患兒的年齡較大，就會因為修復(fù)尿道的皮膚少，增加手術(shù)的操作難度和并發(fā)癥發(fā)生率，也容易引起患兒術(shù)后局部感染[12]。臨床治療尿道下裂的手術(shù)方法有很多，但是必須要結(jié)合尿道下裂患兒基本情況和病情以及手術(shù)適應(yīng)證和臨床操作經(jīng)驗等各方面綜合考慮，來選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法[13]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，尿道下裂術(shù)后極易發(fā)生尿瘺和尿道狹窄等手術(shù)并發(fā)癥，還有部分患兒出現(xiàn)陰莖下彎復(fù)發(fā)的癥狀[14]。TIP術(shù)可以通過患兒的尿道板縱切卷管來進(jìn)行無張力縫合使尿道成形，不但術(shù)后陰莖外觀較好，還并發(fā)癥少，其應(yīng)用優(yōu)勢：（1）因為患兒的尿道板內(nèi)的纖維結(jié)締組織比較多，而且此處的血管和神經(jīng)也比較豐富，該術(shù)利用尿道板來達(dá)到降低并發(fā)癥發(fā)生率的目的;（2）此術(shù)利用上皮組織的移行再生，在患兒腹側(cè)尿道板上做切口，促進(jìn)新成形的尿道背側(cè)生成完整結(jié)構(gòu)，降低了術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率，腹側(cè)切緣進(jìn)行縱向縫合，可以減少環(huán)形瘢痕狹窄的風(fēng)險;（3）因為臨邊的筋膜組織比較多，可以對新尿道進(jìn)行多層覆蓋，能夠新尿道的血供增加和使其加固增厚，進(jìn)一步降低尿瘺的風(fēng)險;（4）術(shù)后，患兒的陰莖外觀比較美觀，更加接近正?；純旱哪虻劳饪赱15-17]。Mathieu術(shù)也是臨床應(yīng)用比較廣泛的術(shù)式，其主要應(yīng)用優(yōu)勢為：（1）患兒的新尿道切口在其兩側(cè)，醫(yī)護(hù)人員取筋膜或者是翻轉(zhuǎn)皮瓣皮下組織，將患兒成形的尿道覆蓋，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生率;（2）正中切開患兒的尿道板到白膜來預(yù)防狹窄[18]。

臨床無論采用何種術(shù)式，都應(yīng)注意：（1）患兒陰莖下曲的癥狀能否同期進(jìn)行矯正是采用這兩種術(shù)式的前提，如果嚴(yán)重的陰莖下曲，就要應(yīng)用分期手術(shù)來進(jìn)行尿道修復(fù);（2）患兒的陰莖頭比較寬大和扁平，就比較適合用這兩種術(shù)式;（3）因為血運會影響基底血管皮瓣的長度，如果尿道缺損長度超過2 cm，就不適合采用Mathieu術(shù)治療[19-20]。本研究結(jié)果顯示，研究組滿意度為93.75%，高于對照組的71.88%（P<0.05），這是因為患兒TIP術(shù)后陰莖的外觀更接近正常，尿道外口與尿線均接近正?，F(xiàn)象，雖然患兒Mathieu術(shù)后其陰莖的外觀和龜頭也與正常的形狀比較接近，但是患兒陰莖前部相對來說比較臃腫，其尿道外口和尿線也也與正常有所差異，因此研究組滿意度高于對照組。研究組手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，手術(shù)出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組手術(shù)成功率和并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。這是因為對照組在手術(shù)中需要仔細(xì)分離尿道下裂患兒的尿道口基底皮瓣，其操作比較復(fù)雜，不但對醫(yī)者的技術(shù)要求比較高，給尿道下裂患兒造成的創(chuàng)面也較大，因此，采用TIP術(shù)治療比較符合治療目標(biāo)，但是兩組的手術(shù)成功率和并發(fā)癥發(fā)生率沒有差異，說明兩種手術(shù)的術(shù)式安全性均比較高。

綜上所述，尿道下裂患兒采取TIP術(shù)治療效果顯著，可有效優(yōu)化手術(shù)指標(biāo)，提高臨床滿意率，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-02-04） （本文編輯：董悅）