BI-RADS分級系統在臨床觸診陰性乳腺病灶微創活檢術前評估中的應用

袁月歡 唐詩 李玉娟 楊波 余勇

【摘要】 目的：分析BI-RADS分級系統在臨床觸診陰性乳腺病灶微創活檢術前評估中的應用，以探討手術活檢與BI-RADS分級、年齡段風險的相關性意義。方法：選擇2016年1月-2019年3月東莞市婦幼保健院住院診治的500例超聲診斷BI-RADS分級3級448例、4級52例臨床觸診陰性乳腺病例，采用超聲引導下麥默通旋切系統旋切活檢術并行常規病理檢查。分析超聲BI-RADS分級在診斷乳腺腫塊病變危險程度方面的診斷效能（診斷符合率、特異度、敏感度、陰性預測值及陽性預測值）;分析以35歲為分界線，觀察年齡<35歲與年齡≥35歲中臨床觸診陰性乳腺病灶但病理惡性的差異。結果：超聲BI-RADS分級診斷乳腺腫塊高危病變的敏感度為70.83%、特異度為92.65%、陽性預測值為32.69%、陰性預測值為98.44%及診斷符合率為91.60%;年齡≥35歲惡性病變患者數多于<35歲，差異有統計學意義（字2=10.304，P=0.001）。結論：年齡<35歲BI-RADS分級3級及大部分4級患者，可選擇定期復查，不需要急于行有創操作活檢;超聲BI-RADS分級3級且年齡≥35歲，可考慮活檢;BI-RADS分級4級且年齡≥35歲，建議活檢，以及時明確診斷，提高乳腺癌早診早治率;年齡≥35歲的患者患乳腺癌風險系數增大;依據BI-RADS評估標準及結合年齡段選擇活檢的病例，減少盲目性。

【關鍵詞】 觸診陰性乳腺病灶 微創活檢術 年齡段

[Abstract] Objective： To analyze the application of BI-RADS grade system for clinical palpation of nonpalpable breast lesions for preoperative evaluation of minimally invasive biopsy， and to explore explore the significance of correlation between surgical biopsy and BI-RADS classification， age risk. Method： From January 2016 to March 2019， 500 clinical palpation of nonpalpable breast cases diagnosis and treatment in Dongguan City Maternal & Child Health Hospital， 448 cases with BI-RADS grade 3 and 52 cases with BI-RADS grade 4 were selected， rotary biopsy with Maimotong Rotary System and routine pathological examination were used. The diagnostic efficacy of ultrasound BI-RADS classification in diagnosing the risk of breast mass lesions （diagnostic coincidence rate， specificity， sensitivity， negative predictive value and positive predictive value） were analyzed. The cutoff line at age 35， the differences of clinical palpation of nonpalpable breast lesions but pathological examination malignant between <35 years old and ≥35 years old were observed. Result： The sensitivity of ultrasound BI-RADS classification in the diagnosis of high-risk breast mass lesions was 70.83%， specificity was 92.65%， positive predictive value was 32.69%， negative predictive value was 98.44%， and diagnostic coincidence rate was 91.60%. The number of patients with malignant diseases aged ≥35 years old was more than <35 years old， the difference was statistically significant （字2=10.304， P=0.001）. Conclusion： Patients with BI-RADS of age <35 years old with BI-RADS grade 3 or most of grade 4 can choose to have regular re-examination， and do not need to do invasive biopsy in a hurry. Patients with BI-RADS grade 3 and age ≥35 years old， biopsy may be considered. Patients with BI-RADS grade 4 and age ≥35 years old， biopsy is recommended to improve the early diagnosis and early treatment rate of mammary cancer. Patients age ≥35 years old have an increased risk of breast cancer. Selection of biopsies cases according to BI-RADS assessment criteria and age-related selection can reduce blindness.

近年來隨著女性自我保健意識的提高及我國女性健康普查工作廣泛開展，乳腺超聲普查設備的應用，越來越多的臨床觸診陰性病灶（指通過彩超、鉬靶等檢查發現，而臨床體查未能觸及的乳腺病灶）被檢出[1-2]。但超聲提示BI-RADS 3級和4級臨床觸診陰性腫物因其良惡性難以區分，故應對其行手術切除還是定期觀察一直讓外科醫生難以抉擇[3-5]。本次研究主要探討BI-RADS分級3、4級在不同年齡段臨床觸診陰性乳腺病灶微創活檢術前評估的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月-2019年3月東莞市婦幼保健院住院診治的500例超聲臨床觸診陰性乳腺病灶患者。納入標準：所有患者按照美國放射學會2003年創立并推薦的BI-RADS“乳腺影像報告和數據系統”中采用的表示乳腺改變的標準（BI-RADS分級：0級是指評估不完全，需要補充其他相關影像學檢查進一步評估;1級為陰性結果，未發現異常病變;2級考慮良性病變，可基本排除惡性;3級可能良性病變，惡性率一般<2%，建議短期隨訪;4級可疑惡性病變，惡性率3%～94%，需要活檢明確;5級高度提示可能惡性病變，惡性可能性≥95%;6級已經由病理活檢證實為惡性病變）[6]，超聲診斷BI-RADS分級3、4級及臨床觸診陰性病例。排除標準：合并乳腺癌或其他惡性腫瘤疾病;對美容要求高等。500例患者均為女性，超聲診斷BI-RADS分級3級448例、4級52例;年齡18～67歲，平均（37.38±8.84）歲，其中≥35歲302例，<35歲198例;單側病灶368例，雙側病灶132例;單發病灶178例，多發病灶322例。所有臨床觸診陰性病灶均經超聲引導下微創活檢最終獲得常規病理診斷，患者的臨床、超聲檢查及病理資料完整。該研究已經倫理學委員會批準。

1.2 方法 美國強生公司：麥默通旋切活檢系統，配8號穿刺旋切針刀頭;彩色多普勒超聲診斷儀，采用7.5～12.5 MHz寬頻線陣探頭。所有病例在超聲引導下行微創活檢術，（1）囑患者取仰臥位，患側上肢外展。首先進行超聲掃描，查找病灶的具體位置及數量，確定進針方向及穿刺點，因此要求超聲準確引導定位，盡量做到一個切口切除多個病灶。常規進行消毒鋪巾，然后在超聲引導下，采用長針頭對穿刺針道、乳腺后間隙或腫塊的底部及前方實施局部浸潤麻醉。（2）實施穿刺旋切操作：在確定的穿刺點做3 mm的切口，將旋切刀插入與胸壁成30°角，然后在超聲引導下確定旋切刀與病灶腫塊的位置，將旋切刀凹槽調節到正對準病灶底部，然后在超聲的監控下旋切腫塊，利用負壓系統抽吸病灶，將病灶逐條切割取出，據聲像圖所顯示的殘留病變，將旋切刀口方向調整并進行切割，直至聲像圖顯示病灶被完全切除，明確無殘留后終止切割。（3）旋切完畢，將術腔的積血吸出，拔出旋切刀，再予約5 min的局部加壓壓迫，最后采用超聲探查術后情況，如無積血，進行加壓包扎48 h。（4）所切除標本送常規石蠟病理檢查。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）分析超聲BI-RADS分級在診斷乳腺腫塊病變危險程度方面的診斷效能，計算其診斷符合率、特異度、敏感度、陰性預測值及陽性預測值。診斷符合率=（真陽性例數+真陰性例數）/（真陽性例數+假陽性例數+真陰性例數+假陰性例數）×100%;特異度=真陰性例數/（真陰性例數+假陽性例數）×100%;敏感度=真陽性例數/（真陽性例數+假陰性例數）×100%;陰性預測值=真陰性例數/（真陰性例數+假陰性例數）×100%;陽性預測值=真陽性例數/（真陽性例數+假陽性例數）。超聲BI-RADS分級中4級及以上為陽性，3級及以下為陰性。（2）以35歲為分界線，觀察年齡<35歲與≥35歲中臨床觸診陰性乳腺病灶但病理惡性的差異。

1.4 統計學處理 采用SPSS 25.0軟件對所得數據進行統計分析，計數資料均采用百分率表示，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲引導微創切除活臨床觸診陰性乳腺病灶的病理結果 500例患者，共切除1 163個病灶，術后病理診斷良性病灶1 119個，占96.22%;癌前病變（非典型增生）20個，占1.72%;惡性病灶24個，占2.06%。見表1。以35歲為分界線，僅考慮患者的第一診斷為判斷標準，各年齡段臨床觸診陰性患者病理結果的具體數據見表2。

2.2 超聲BI-RADS分級的診斷效能 超聲BI-RADS分級診斷乳腺腫塊高危病變的敏感度為70.83%、特異度為92.65%、陽性預測值為32.69%、陰性預測值為98.44%及診斷符合率為91.60%，見表3。

2.3 不同年齡中臨床觸診陰性乳腺病灶但病理惡性的差異分析 年齡≥35歲惡性病灶患者數多于<35歲，差異有統計學意義（字2=10.304，P=0.001），

3 討論

乳腺癌是我國女性發病率第一位的惡性腫瘤，每年新發乳腺癌26.9萬例，死亡7.0萬例[1]。面對嚴峻的狀況，做好早發現、早診斷和早治療降低乳腺癌死亡率是關鍵，故近年來隨著健康普查工作地廣泛開展以及廣大女性對乳腺健康的重視，越來越多的臨床觸診陰性病灶被檢出，其中有部分病灶最終被確診為乳腺癌。正常人群普查中發現存在臨床觸診陰性乳腺病灶的比例約為3%。綜合文獻[7-10]報道，B超診斷結果準確率為80%～90%。陰性乳腺癌與可觸及腫塊乳腺癌的生物學特性有很大差異：觸診陰性乳腺癌腫瘤細胞的異形性、轉移潛能及生長活性均低于可觸及腫塊的乳腺癌，因此加強對觸診陰性乳腺病灶活檢能提高早期乳腺癌診斷率，亦提高患者生存率，但若一律進行活檢，可能存在過度治療，增加患者不必要的創傷與費用，若隨訪觀察，則可能其中為乳腺癌或癌前病變患者耽誤治療[11-12]。參照美國放射會提出的乳腺超聲BI-RADS分級標準，超聲診斷BI-RADS 3級惡性率一般<2%，4級惡性率3%～94%，4級惡性范圍很大;同時臨床上超聲科醫生對于部分乳腺腫物塊可能出現惡性超聲征象不典型或部分良性病灶表現惡性征象時超聲診斷3級還是4級存在較大困擾;另年齡沒有納入BI-RADS分級標準，因乳腺是作為女性激素受體靶器官，其增生及退化會受年齡因素的影響[13-15]。故本研究分析年齡段（<35歲與≥35歲）在超聲診斷BI-RADS 3級和4級臨床觸診陰性乳腺病灶微創活檢惡性率相關性。美國每年能發現大約50萬例臨床觸診陰性病灶，大大提高了早期乳腺癌的診斷比例，但這些臨床觸診陰性病灶多數為良性病灶，只有約15%為惡性病灶[16-17]。本研究按照BI-RADS表示乳腺改變的標準納入臨床觸診陰性乳腺病灶超聲診斷BI-RADS分級3、4級500例患者，在超聲引導下麥默通旋切系統旋切活檢術術后常規病理檢查，結果顯示總的惡性率4.8%。甫拉提·吾瓦力漢等[18]對乳腺超聲或X線攝影發現的觸診陰性病灶254個在影像定位下進行活檢，按照BI-RADS分級，Ⅱ～Ⅴ級病灶癌的PPV分別為0.0%、5.8%、26.9%與73.3%，其中Ⅲ級病灶中乳腺癌病灶和良性病灶年齡差異有統計學意義（P<0.05）。石春艷等[19]對超聲診斷BI-RADS 3級的311例794個乳腺病灶進行超聲引導下麥默通微創旋切，結果提示惡性率為0.76%（6/794）;石健等[20]研究指出BI-RADS 3級惡性率24.14%。本研究BI-RADS 3級惡性率1.56%（7/448），BI-RADS 4級惡性率32.69%（17/52），符合BI-RADS的標準，也側面證實本單位超聲科乳腺彩超診斷的可靠。本研究結果顯示，本院乳腺科年齡<35歲BI-RADS分級3級及大部分4級患者，可選擇定期復查，不需要急于行有創操作活檢;BI-RADS分級3級且年齡≥35歲，可考慮活檢，避免漏診;BI-RADS分級4級且年齡≥35歲，建議活檢，以及時明確診斷，提高乳腺癌早診早治率;年齡≥35歲的患者患乳腺癌風險系數增大，建議超聲進行BI-RADS分級評估時，應將年齡歸納為乳腺癌風險考慮因素之一。依據BI-RADS評估標準及結合年齡段選擇活檢的病例，減少盲目性，同時降低漏診率，提高乳腺癌早診早治率。

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（收稿日期：2020-03-09） （本文編輯：程旭然）