早產(chǎn)兒與足月兒發(fā)生新生兒持續(xù)性肺動脈高壓的特點分析

阮敏儀 李敏許 楊勇 蘇錦珍 鄧皓輝

【摘要】 目的：探討早產(chǎn)兒與足月兒發(fā)生新生兒持續(xù)性肺動脈高壓（PPHN）的特點。方法：回顧性收集2010年1月-2019年9月本院確診PPHN患兒的資料，根據(jù)胎齡分為早產(chǎn)兒組與足月兒組，分析兩組基礎資料、原發(fā)病資料及預后等情況。結果：共納入124例患兒，早產(chǎn)兒組73例、足月兒組51例，兩組胎齡、出生體重、羊水污染、生長受限比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;早產(chǎn)兒組PPHN原發(fā)病主要為新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS），更多合并肺出血，足月兒組PPHN原發(fā)病主要為胎糞吸入綜合征，更多合并氣胸，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;早產(chǎn)兒組呼吸機輔助通氣時間、住院時間均較足月兒組長，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組預后比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：早產(chǎn)兒PPHN的原發(fā)病為RDS，更多合并肺出血，足月兒PPHN的原發(fā)病為胎糞吸入綜合征，更多合并氣胸;對合并相關并發(fā)癥的患兒應加強臨床管理，預防PPHN的發(fā)生。

【關鍵詞】 新生兒持續(xù)性肺動脈高壓 早產(chǎn)兒 足月兒

[Abstract] Objective： To investigate the characteristics of persistent pulmonary hypertension of newborn （PPHN） in preterm and term infants. Method： The data of neonates with PPHN from January 2010 to September 2019 were collected retrospectively. According to the gestational age， they were divided into the preterm group and the term group. The basic data， primary disease， complications and prognosis of two groups were analyzed. Result： A total of 124 neonates were collected， 73 cases in the preterm group and 51 cases in the term group. There were statistically significant differences in gestational age， birth weight， amniotic fluid pollution and growth restriction between two groups （P<0.05）. The primary disease of PPHN in the preterm group was neonatal respiratory distress syndrome （RDS）， more complicated with pulmonary hemorrhage， while the term group was meconium aspiration， and more complicated with pneumothorax， the differences between two groups were statistically significant （P<0.05）. The durations of mechanism ventilation， noninvasive ventilation and hospital in the preterm group were longer than those in the term group （P<0.05）， while the prognosis between two groups had no significant statistics （P>0.05）. Conclusion： PPHN in preterm infants is mainly caused by RDS， more complicated with pulmonary hemorrhage， while the term infants is caused by meconium aspiration syndrome and more complicated with pneumothorax. We should strengthen the clinical management of neonates with related diseases and complications to prevent PPHN.

新生兒持續(xù)性肺動脈高壓（PPHN）是新生兒常見的危重癥之一，新生兒出生后肺血管阻力持續(xù)性增高，肺動脈壓超過體循環(huán)壓，使由胎兒型循環(huán)過渡至正?！俺扇恕毙脱h(huán)發(fā)生障礙，而引起卵圓孔和/或動脈導管水平血液的右向左分流或雙向分流，臨床可出現(xiàn)嚴重低氧血癥、呼吸急促等癥狀[1-3]。

其主要由圍生期多種危險因素引起，PPHN常見病因包括宮內(nèi)慢性缺氧或圍生期窒息、胎糞吸入綜合征、肺實質病變、肺發(fā)育異常（如先天性膈疝）、嚴重感染、先天性心臟病、母孕期使用非甾體類抗感染藥物、孕晚期產(chǎn)婦使用抗抑郁藥、低體溫、低血糖等因素[4-6]。據(jù)資料顯示，PPHN的發(fā)生率約1.9‰（0.4‰～6.8‰），病死率波動于4%～33%[7-8]。

而既往研究認為，足月兒或過期產(chǎn)兒更易發(fā)生PPHN[9-10]，但臨床越來越多早產(chǎn)兒出現(xiàn)PPHN。因此，此次研究主要結合本院PPHN患兒資料，探討早產(chǎn)兒與足月兒PPHN的特點?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月-2019年9月在東莞市婦幼保健院新生兒科住院確診PPHN患兒資料。PPHN臨床診斷標準：（1）通過病史、體檢，同時結合動脈導管開口前（右上肢）與動脈導管開口后（下肢）動脈血氧分壓差10～20 mm Hg，或經(jīng)皮血氧飽和度兩處差值在5%～10%或以下;（2）在適當通氣下，新生兒早期出現(xiàn)嚴重發(fā)紺、低氧血癥，胸片病變與低氧血癥及癥狀和體征不平行，并排除發(fā)紺型先天性心臟病;（3）超聲心動圖通過測量三尖瓣返流壓差，估測肺動脈收縮壓>30 mm Hg;（4）超聲心動圖顯示經(jīng)動脈導管和/或卵圓孔存在右向左分流[1]。納入標準：符合PPHN診斷標準[1];擁有完整相關數(shù)據(jù)（包括母嬰雙方資料）;在東莞市婦幼保健院完成分娩過程。排除標準：伴有先天性肺部疾患;伴有先天性心臟疾病;情況極度不穩(wěn)定;存在研究者認為需要排除的其他情況。根據(jù)胎齡分為早產(chǎn)兒組與足月兒組。本研究已經(jīng)過東莞市婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 分析兩組基礎資料、原發(fā)病資料及預后等情況?；A資料包括胎齡、出生體重、Apgar評分，母親年齡、性別、生產(chǎn)方式、是否雙胎或多胎、產(chǎn)前妊娠期疾病（前置胎盤、胎盤早剝、絨毛膜羊膜炎、子癇前期、妊娠期糖尿?。?、胎膜早破、羊水污染、宮內(nèi)感染、生長受限、新生兒窒息等;原發(fā)病包括胎糞吸入綜合征（MAS）、新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）;相關合并癥包括動脈導管未閉（PDA）、新生兒肺炎、氣胸、肺出血、呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒;呼吸機輔助通氣時間（機械通氣時間、無創(chuàng)通氣時間）、住院時間及預后。兩組均對患兒家屬在治療后1個月進行隨訪，將預后分為治愈、好轉、死亡3個級別。治愈：經(jīng)治療后患兒的臨床癥狀消失，血氧飽和度高于90%，動脈血氧分壓高于80 mm Hg，動脈二氧化碳分壓在35～40 mm Hg;好轉：經(jīng)治療后患兒的臨床癥狀好轉，血氧飽和度高于85%，動脈血氧分壓在65～80 mm Hg，動脈二氧化碳分壓在70～80 mm Hg;不符合以上標準的為無效（在本研究中無效均為死亡病例）[11]。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學處理，呈正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，如果樣本量大于40而且理論頻數(shù)≥1且<5則采用連續(xù)校正字2檢驗，如果樣本量小于40或者理論頻數(shù)小于1則采用Fisher精確概率檢驗，兩組等級資料比較采用秩和檢驗中的Wilcoxon檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基礎資料對比 共納入124例，其中早產(chǎn)兒73例，足月兒51例。兩組胎齡、出生體重、羊水污染、生長受限比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組母親年齡、Apgar評分、性別、生產(chǎn)方式、雙胎或多胎、新生兒窒息、胎膜早破、宮內(nèi)感染、前置胎盤、胎盤早剝、絨毛膜羊膜炎、子癇前期、妊娠期糖尿病情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組原發(fā)病及相關并發(fā)癥對比 早產(chǎn)兒組PPHN原發(fā)病主要為RDS，更多合并肺出血，而足月兒組PPHN原發(fā)病主要為MAS，更多合并氣胸發(fā)生，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組新生兒肺炎、PDA、呼吸性酸中毒及代謝性酸中毒比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組呼吸機輔助通氣時間、住院時間及預后對比 早產(chǎn)兒組呼吸機輔助通氣時間與住院時間與足月兒組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3;早產(chǎn)兒組4例患兒死亡，足月兒組1例死亡，兩組預后比較差異無統(tǒng)計學意義（Z=0.305，P=0.380），見表4。

3 討論

PPHN是NICU常見的嚴重疾病之一，多種圍生期高危因素可引起PPHN[6-7]。既往認為足月兒或過期產(chǎn)兒易出現(xiàn)PPHN，主要原發(fā)病為MAS[5]，這可能是由于氣道機械性阻塞、化學性炎癥反應等繼發(fā)的低氧血癥及酸中毒，造成肺動脈平滑肌痙攣或增厚，進而進展為PPHN[12-14]。而隨著肺表面活性物質的使用及呼吸機技術的進步，超低出生體重兒或超未成熟兒的救治成功率逐漸上升，早產(chǎn)兒發(fā)生PPHN占據(jù)的比例逐漸增加，此次研究針對本院近年發(fā)生PPHN的新生兒資料進行分組分析，探討早產(chǎn)兒與足月兒PPHN特點。共納入124例患兒，其中早產(chǎn)兒73例，足月兒51例，其中早產(chǎn)兒組雙胎或多胎更常見，這可能與雙胎或多胎更易出現(xiàn)早產(chǎn)相關;足月兒組生長受限及羊水污染較早產(chǎn)兒組更常見（P<0.05）。宮內(nèi)發(fā)育受限（IUGR）時子宮、胎盤功能不全導致肺動脈高壓的機制主要包括羊水過少和胎兒慢性缺氧，缺氧增加內(nèi)皮細胞合成血管收縮劑和平滑肌促細胞分裂劑等，促進PPHN的發(fā)生[15-17]。而羊水污染患兒多提示宮內(nèi)窘迫，更易發(fā)生胎糞吸入綜合征，繼發(fā)PPHN。絨毛膜炎、胎盤血管損傷、子癇前期等妊娠期疾病，造成宮內(nèi)應激和慢性缺氧的因素，與PPHN的發(fā)生密切相關[18-19]。本研究中，兩組產(chǎn)前相關疾病（胎膜早破、宮內(nèi)感染、前置胎盤、胎盤早剝、絨毛膜羊膜炎、子癇前期、妊娠期糖尿?。┍容^，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。杜嵐嵐等[20]發(fā)現(xiàn)肺炎或胎糞吸入綜合征、濕肺、RDS、窒息、新生兒敗血癥、孕母孕周>42周、孕母妊娠高血壓及剖宮產(chǎn)均是新生兒發(fā)生持續(xù)肺動脈高壓的危險因素，但其未將早產(chǎn)兒PPHN病例單獨分析。李寧等[21]回顧性分析中發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒PPHN組母親妊娠期并發(fā)癥比例高于足月兒組，胎膜早破、胎盤早剝、子癇前期是主要原因。

早產(chǎn)兒與足月兒PPHN的原發(fā)病截然不同。本研究中，早產(chǎn)兒組原發(fā)病主要為RDS，而足月兒組主要為MAS，這與文獻[20]研究結果是相似的。RDS多發(fā)生于早產(chǎn)兒，尤其是早期早產(chǎn)兒或超未成熟兒，多數(shù)由肺表面活性物質缺乏導致肺部發(fā)育不成熟、炎癥等因素所致，最終導致肺血管痙攣甚至誘發(fā)PPHN[21-22]。而MAS主要為胎糞吸入阻塞氣道甚至引起炎癥滲出，導致肺血管痙攣引起PPHN。兩組新生兒肺炎、PDA、呼吸性酸中毒及代謝性酸中毒比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。早產(chǎn)兒組更多合并肺出血，而足月兒組更易合并氣胸，這主要與不同胎齡組肺部發(fā)育情況以及合并癥相關。肺出血及氣胸的發(fā)生更易導致肺血管痙攣，誘發(fā)或加劇PPHN的發(fā)生。

關于預后分析，早產(chǎn)兒組4例死亡，足月兒組1例死亡，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），其中早產(chǎn)兒組主要原因為家屬放棄治療，足月兒組主要原因為嚴重PPHN所致呼吸衰竭而死亡，這可能與本院暫無一氧化氮治療有關。本研究的不足：回顧性分析資料，證據(jù)等級不足，且對死亡病例未進行病理檢查。

綜上所述，早產(chǎn)兒PPHN占據(jù)比例較高;早產(chǎn)兒PPHN的原發(fā)病為RDS，更多合并肺出血，足月兒PPHN的原發(fā)病MAS，更多合并氣胸，對合并相關并發(fā)癥的患兒應加強臨床管理，預防PPHN。

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（收稿日期：2020-03-02） （本文編輯：程旭然）