電視硬管喉鏡下低溫等離子消融術對侵及前聯(lián)合早期喉癌的療效觀察

鐘啟龍周振勁 吳新權 傅國武

【摘要】 目的：探究電視硬管喉鏡輔助下低溫等離子消融術治療侵及前聯(lián)合的早期喉癌的療效。方法：選取本院2017年1月-2019年11月收治的侵及前聯(lián)合的早期喉癌患者54例，根據(jù)手術方法不同分為等離子組（n=31）與對照組（n=23）。等離子組接受電視硬管喉鏡下低溫等離子消融術治療，對照組接受喉垂直部分切除術治療。比較兩組手術相關指標、術后第2天疼痛程度及并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察兩組術后黏膜恢復及復發(fā)情況。結果：等離子組手術與住院時間均短于對照組，且等離子組術中出血量少于對照組，術后第2天疼痛程度低于對照組（P<0.05）。等離子組術后1周創(chuàng)面水腫基本消退，2周偽膜大部分形成。而對照組術后1周創(chuàng)面黏膜仍水腫，2周左右偽膜才逐漸形成。等離子組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。對照組術后隨訪6個月～3年，出現(xiàn)復發(fā)3例，復發(fā)率為13.04%;等離子組術后隨訪3個月～2年，出現(xiàn)復發(fā)3例，復發(fā)率為9.68%，兩組均為局部復發(fā)，無淋巴結及遠處轉(zhuǎn)移。結論：在侵及前聯(lián)合的早期喉癌治療中，電視硬管喉鏡下低溫等離子消融術具有創(chuàng)傷少、恢復時間短、并發(fā)癥少的優(yōu)點，效果顯著，值得推廣。

【關鍵詞】 電視硬管喉鏡 低溫等離子消融術 早期喉癌 前聯(lián)合

[Abstract] Objective： To explore the efficacy of low-temperature plasma ablation under TV rigid tube laryngoscope in the treatment of invasion and anterior combination early laryngeal cancer. Method： A total of 54 patients with invasion and anterior combination early laryngeal cancer admitted to our hospital from January 2017 to November 2019 were selected. They were divided into plasma group （n=31） and control group （n=23） according to different surgical methods. The plasma group was treated with low-temperature plasma ablation under TV rigid tube laryngoscope， and the control group was treated with vertical partial laryngectomy. The surgical indicators， pain degree on the second day after surgery and complications were compared between the two groups. Postoperative mucosa recovery and recurrence in the two groups were observed. Result： The surgery and hospital stay time in the plasma group were lower than those in the control group， the intraoperative blood loss in the plasma group was shorter than that of the control group， and the degree of pain on the second day after the surgery in the plasma group was lower than that in the control group （P<0.05）. In the plasma group， the edema of the wound surface basically subsided 1 week after the surgery， and after 2 weeks， most of the pseudomembrane was formed. However， in the control group， the wound mucosa was still edematous 1 week after the surgery， and the pseudo-membrane was gradually formed about 2 weeks later. The complication rate of the plasma group was lower than that of control group （P<0.05）. The control group were followed up for 6 months to 3 years after the surgery， and there were 3 cases of recurrence， the recurrence rate was 13.04%. The plasma group was followed up for 3 months to 2 years after the surgery， and there were 3 cases of recurrence， the recurrence rate was 9.68%. Both groups had local recurrence without lymph node or distant metastasis. Conclusion： In the treatment of invasion and anterior combination early laryngeal cancer， low-temperature plasma ablation under TV rigid tube laryngoscope has the advantages of less trauma， short recovery time， and fewer complications. The effect is significant， which is worth promoting.

臨床上早期喉癌是指病灶未侵及軟骨、肌肉，而且無淋巴結或遠處轉(zhuǎn)移，包括Tis、T1和T2期[1]。對于早期喉癌患者，目前國內(nèi)多主張外科治療，其目的為在徹底切除病灶的基礎上最大限度地保留喉發(fā)音及支架功能，減少并發(fā)癥，從而提高患者的生活質(zhì)量[2-3]。傳統(tǒng)喉裂開手術創(chuàng)傷大，而經(jīng)口激光喉癌切除術無需作氣管切開及喉裂開，具有創(chuàng)傷小、恢復快、能較好地保留喉功能等優(yōu)點，但激光手術屬于直線高溫切割，當腫瘤侵犯前聯(lián)合時，則無法有效切除病灶[4]。基于此，利用低溫等離子刀頭的可彎曲性在內(nèi)鏡輔助下可直接切割侵及前聯(lián)合的病灶。本研究通過觀察電視硬管喉鏡下低溫等離子消融術在侵及前聯(lián)合的早期喉癌中的療效，并與喉垂直部分切除術進行對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年1月-2019年11月收治的侵及前聯(lián)合的早期喉癌患者54例作為研究對象。納入標準：（1）經(jīng)纖維喉鏡檢查及活檢，病理提示為鱗狀細胞癌;（2）均侵及前聯(lián)合，且喉咽部CT薄層增強掃描，排除甲狀軟骨板及聲門旁間隙受侵犯及轉(zhuǎn)移。排除標準：（1）術前已行手術或放化療者;（2）合并糖尿病影響手術愈合者;（3）全身狀況不能耐受全身麻醉手術者。根據(jù)手術方法不同分為對照組（n=23）與等離子組（n=31）。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用喉垂直部分切除術。（1）患者取仰臥位，局麻起效后，按常規(guī)行氣管切開術。（2）經(jīng)氣管切開口插入氣管套管進行全身麻醉，嚴格消毒鋪巾，于頸前正中作一縱切口，自舌骨水平至第1氣管環(huán)，切開皮膚后，鈍性分離皮下組織，游離并往外牽拉頸前的帶狀肌肉，暴露甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨，需注意保護甲狀腺，必要時需切斷過大的甲狀腺峽部。（3）切開環(huán)甲膜，游離患側(cè)甲狀軟骨膜，根據(jù)病變范圍偏健側(cè)垂直鋸開甲狀軟骨板，暴露術腔，觀察病灶范圍，離安全緣3 mm完整切除患側(cè)聲帶、前聯(lián)合及對側(cè)部分聲帶，做切緣冰凍病理檢查，確保切緣陰性，適當切除患側(cè)部分甲狀軟骨板，根據(jù)切除范圍可用胸骨舌骨肌修復代聲帶。（4）充分止血后，沖洗術腔，間斷縫合甲狀軟骨膜，逐層縫合帶狀肌群、皮下組織及皮膚，切口留置引流管加壓包扎，術畢。

1.2.2 等離子組 采用電視硬管喉鏡下低溫等離子消融術治療。所需設備：德國Wolf公司生產(chǎn)冷光源及數(shù)字高清內(nèi)鏡攝錄系統(tǒng);成都利普電子科技有限公司生產(chǎn)的LP-GZ-100高頻手術治療儀;一次性雙極射頻等離子體手術電極（BONSS，MC403#）;電視硬管喉鏡（STORZ公司）以及喉顯微外科手術器械。（1）經(jīng)口氣管插管全麻后，患者取仰臥位，墊肩頭后仰位，牙墊護齒，經(jīng)口置入電視硬管喉鏡，并結合患者喉咽部暴露難易程度，選擇合適的角度鏡進行觀察，完整暴露喉咽部腫瘤。（2）通過電視顯示屏明確腫瘤范圍后，將等離子系統(tǒng)的消融切割功率設置為7檔，電凝止血功率設置為3檔。（3）通過纖維喉鉗將腫瘤提起，用等離子一次性刀頭距腫瘤邊緣3～5 mm處切除腫瘤及周圍部分正常組織;處理前聯(lián)合病變時，換用合適的角度鏡，將等離子刀頭適當彎曲塑性，以充分切除前聯(lián)合處腫瘤及其周圍組織;對切緣進行多點活檢送冰凍病理，確保手術切緣無腫瘤殘余，修平整創(chuàng)面，有利于術后黏膜愈合，盡可能避免肉芽的形成。（4）等離子電凝充分止血后術畢，待患者清醒后直接拔除氣管套管，術后無需鼻飼飲食。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組手術相關指標及術后第2天疼痛程度。手術相關指標包括手術時間、術中總出血量及住院時間。疼痛程度采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行自我評分，0～10分，分值越高，疼痛度越強烈[5]。（2）觀察兩組術后黏膜恢復情況。（3）比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術后出血、呼吸困難、頸部皮下氣腫、肺部感染、咽瘺、唇齒損傷及前聯(lián)合粘連。（4）觀察兩組術后復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 據(jù)國際抗癌協(xié)會（UICC）TNM分類標準（2002），Tis期2例，T1N0M0期35例，T2N0M0期17例。對照組：男21例，女2例;年齡37～72歲，平均（54.58±2.31）歲;均為聲門型鱗狀細胞癌（其中T1a期7例、T1b期9例、T2期7例）;低分化6例、中分化8例、高分化9例。等離子組：男28例，女3例;年齡36～76歲，平均（55.02±2.26）歲;聲門型鱗狀細胞癌29例（其中T1a期8例、T1b期11例、T2期10例），聲門上型鱗狀細胞癌2例（均為Tis期）;低分化8例、中分化11例、高分化12例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術相關指標及術后第2天疼痛程度比較 等離子組手術時間及住院時間均明顯短于對照組，且等離子組術中出血量少于對照組，術后第2天VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 術后黏膜恢復情況 等離子組術后隨訪3個月～2年，經(jīng)纖維喉鏡觀察，術后第3天見創(chuàng)面稍腫脹，呈淡紅色，初見偽膜形成;1周后創(chuàng)面水腫基本消退;2周偽膜大部分形成;1個月左右偽膜開始脫落，創(chuàng)面逐漸上皮化，逐漸光滑，環(huán)杓關節(jié)活動好;此時部分病例創(chuàng)面出現(xiàn)肉芽組織，通過對癥治療后，多數(shù)可在3個月后能自行消退，仍不能消退者，可行全麻經(jīng)電視硬管喉鏡下用喉息肉鉗鉗除送病理檢查。對照組術后隨訪6個月～3年，經(jīng)纖維喉鏡觀察，術后1周創(chuàng)面黏膜仍水腫，2周左右偽膜才逐漸形成，之后創(chuàng)面愈合發(fā)展情況基本同等離子組。

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 等離子組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計意義（字2=5.07，P=0.02），見表2。

2.5 兩組術后復發(fā)情況 對照組術后隨訪中復發(fā)3例，均為局部復發(fā)，無淋巴結及遠處轉(zhuǎn)移，復發(fā)率為13.04%，均行補充放射治療;其中1例經(jīng)放射治療后效果不佳，改全喉切除術。等離子組術后隨訪中復發(fā)3例，均為局部復發(fā)，無淋巴結及遠處轉(zhuǎn)移，復發(fā)率為9.68%;其中1例肉芽增生病例中度不典型增生，其余2例行補充放射治療。

3 討論

原發(fā)性喉惡性腫瘤90%以上為鱗狀細胞癌，其中聲門型占60%，聲門上型占30%，聲門下型最少見。目前認為喉惡性腫瘤的病因包括酗咽、酗酒、長時間用聲過度、病毒感染、咽喉反流等，直接影響患者發(fā)音質(zhì)量、呼吸困難，從而影響患者的身體心理健康及生活質(zhì)量[6]。

臨床中喉惡性腫瘤的治療以手術為主，尤其是早期喉癌。根據(jù)國內(nèi)頭頸外科專家組2014年會議共識，對于Tis、T1a期聲門型喉癌優(yōu)先采用放射治療及經(jīng)口激光手術治療，對于經(jīng)支撐喉鏡暴露不佳的T1a期患者與侵及前聯(lián)合的早期喉癌患者可選擇喉部分切除術[7]。文獻[8]對104例接受喉開放手術的T1a期聲門型喉癌患者進行長時間跟蹤隨訪，其中復發(fā)率為9.6%、術后血腫發(fā)生率26.9%、切口感染發(fā)生率6.7%、咽瘺發(fā)生率1%、出血發(fā)生率5.8%。鑒于本研究包括T1b和T2期患者，故對照組的復發(fā)率、術后出血率、咽瘺發(fā)生率都相應增高。傳統(tǒng)喉開放手術雖取得很好的治療效果，但是術前的氣管切開、術中喉裂開、術后語言功能的損害、吞咽障礙、頸部外觀的破壞及咽瘺等并發(fā)癥，給患者術后的生活質(zhì)量帶來了巨大影響，甚至極大地打擊喉癌患者接受外科手術治療的積極性。

經(jīng)口二氧化碳激光手術治療早期喉癌開創(chuàng)了喉癌微創(chuàng)外科治療的先河。經(jīng)其治療的早期喉癌的局部復發(fā)率低、喉功能恢復良好，這與開放性喉部分切除術的療效相當[9]。但是二氧化碳激光也存在諸多缺點，它屬直線高溫切割，無法變換角度;在手術過程中產(chǎn)生的電火花極易導致氣管內(nèi)插管燃燒，造成氣道不可逆的損傷[10]。且對組織黏膜創(chuàng)傷較重、患者術后反應重、出血多等不適，如果腫瘤侵犯前聯(lián)合尤其是伴有肥胖、頸短及小下頜的患者，經(jīng)支撐喉鏡往往不能有效地暴露前聯(lián)合，這種情況下二氧化碳激光是不能有效地切除腫瘤[11]。

等離子射頻消融術近年來快速發(fā)展，在耳鼻咽喉頭頸外科中應用廣泛，該治療原理是在氯化鈉溶液介質(zhì)的支持下，在等離子電極周圍形成等離子體，然后對中離子層進行加速處理，進而將能量傳遞給周圍組織，使得目標組織分解，實現(xiàn)切割治療[12]。相比于傳統(tǒng)開放性外科治療方式，該治療方式具有手術創(chuàng)傷小，手術時間短的特點，同時術中出血量少，并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢也極為明顯[13-14]。相比于二氧化碳激光外科治療，等離子消融術的溫度保持在40～70 ℃對軟組織進行切割，其刀頭同時具有吸引及止血功能，能做到無碳化、無煙霧產(chǎn)生、始終保持手術視野清晰，相對低溫對周圍組織損傷少，利于術后創(chuàng)面愈合[15-16]。Shuang等[17]對168例早期聲門型喉癌患者分別進行等離子消融治療97例、CO2激光治療71例，其局部復發(fā)率分別為13.4%、15.5%，術后3年生存率分別為96.9%、95.8%。劉海鷹等[18]研究證明等離子射頻消融能有效切除前聯(lián)合受累的早期喉癌，隨訪長達48個月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移。由此可見，等離子消融術治療早期喉癌的可行性，相比于二氧化碳激光熱損傷及直接切割的缺點，等離子消融治療更是侵及前聯(lián)合的早期喉癌的優(yōu)先選擇。

本研究結果顯示，等離子組手術時間與住院時間均短于對照組，且等離子組術中出血量少于對照組，術后第2天VAS評分低于對照組（P<0.05）;等離子組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），可見等離子治療的優(yōu)越性。本研究等離子組術后的局部復發(fā)率為9.68%，鑒于本組研究時間相對短，其腫瘤的復發(fā)率真實如何，仍需大量數(shù)據(jù)及長時間的觀察。本研究中發(fā)現(xiàn)，等離子組術后前聯(lián)合粘連的發(fā)生率（12.90%）與對照組（13.04%）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可能因術中創(chuàng)面修復不平整，過度采用電凝止血導致術后組織創(chuàng)面炎性反應所致。雖然術中都采用牙墊護齒，仍部分老年患者在手術中出現(xiàn)唇齒損傷，這與患者牙齒基礎情況密切相關，也提示手術過程中動作應該規(guī)范、輕柔。

鑒于國內(nèi)部分學者對于病變侵及前聯(lián)合時是否適宜行經(jīng)口徑路微創(chuàng)外科手術一直存在爭議，主要考慮前聯(lián)合腱與甲狀軟骨板間缺乏軟骨膜，兩者間距離只有2～3 mm，無法提供足夠手術安全切緣，侵及前聯(lián)合處的病變?nèi)菀淄黄萍谞钴浌?但是前聯(lián)合腱是由結締組織組成，質(zhì)地致密，可以起到屏障作用防止癌組織侵犯甲狀軟骨板，而且術前通過薄層增強CT等影像學檢查，可充分掌握病灶的范圍，嚴格把握手術適應證[19]。其次，經(jīng)支撐喉鏡無法有效地暴露前聯(lián)合位置，也無法有效觀察聲門下相關的情況;隨著內(nèi)窺鏡技術的不斷進步，高分辨率、多角度的電視硬管喉鏡在臨床上的熟練應用，相應的問題也迎刃而解。電視硬管喉鏡是內(nèi)窺鏡與支撐喉鏡結合，將喉內(nèi)結構清晰地傳遞到監(jiān)視器顯示屏上，術中充分利用內(nèi)窺鏡的清晰性及多角度性，有效地克服喉腔視覺盲區(qū)，同時可調(diào)節(jié)鏡面貼近術野，提高腫瘤組織辨識度，也利于解除手術者視覺疲勞[20]。此外，等離子刀頭隨時可進行彎曲塑性，結合可視喉鏡，能有效處理支撐喉鏡難以暴露的前聯(lián)合上病灶，切至甲狀軟骨膜也不會有燃燒和灼傷的危險[21]。

綜上所述，電視硬管喉鏡下低溫等離子消融術是一種切實有效的微創(chuàng)治療方式，將其應用于侵及前聯(lián)合早期喉癌，能有效優(yōu)化手術治療指標，降低并發(fā)癥發(fā)生率。同時改善患者喉部黏膜恢復，治療效果顯著，值得推廣應用。

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（收稿日期：2020-02-24） （本文編輯：田婧）