老年肺炎誘發多器官功能障礙患者感染指標、腫瘤壞死因子及血氣指標的表達及意義*

徐國賓， 戴娜， 馬建英， 李正光**

(1.山東中醫藥大學, 山東 濟南 250355； 2.青島市中醫醫院， 山東 青島 266033)

感染誘發的老年多器官功能障礙綜合征(infection induced multiple organ dysfunction syndrome in the elderly,i-MODSE)是指老年人在器官老化和患有慢性疾病的基礎上，由某種誘因激發、在短時間內2個或2個以上器官序貫和(或)發生功能不全(衰竭)的臨床綜合征，是一種發病迅速、病情復雜多變的危急重癥，其發生發展機制到目前尚未明確[1]。隨著我國老齡化的到來，老年肺炎的發病率日趨增高，且具有癥狀不典型、病死率高的特點，而其誘發的i-MODSE是其死亡率增高的重要原因之一[2]。在我國老年肺部感染的發病率及死亡率較高[3-4]，肺炎作為一種典型的肺部感染形式，由其引發的多器官功能衰竭是該類患者預后差、死亡率高的重要因素之一[4]。老年人發生多器官功能衰竭與肺炎有密切聯系，延緩或截斷該疾病的發生發展首先應從預防肺部炎癥開始[5]。目前探討肺炎病情嚴重程度與疾病預后的生物標志物較多[6-8]，但臨床上可選擇的、既能夠反映患者肺部感染、又可以提示i-MODSE病情程度的相關生物學標志物較少。急性生理與慢性健康Ⅱ(APACHEⅡ)評分常用于評估危重病人的病情及預后，評分越高、提示患者病情越危重，住院死亡率越高[9]。本研究采用APACHEⅡ評分將90例肺炎誘發的i-MODSE患者分為低危組、中危組及高危組，比較3組患者入院時的感染指標、腫瘤壞死因子及血氣分析指標，探討這些指標的表達及意義，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月-2019年10月的90例由肺炎誘發的i-MODSE患者作為研究對象，其中男49例、女41例，年齡66～91歲、平均(74.52±8.15)歲。肺炎診斷參考文獻[10]中社區獲得性肺炎診斷和治療指南，以肺部癥狀及體征、胸部X線及肺部CT、外周血、痰培養結果為依據；i-MODSE診斷標準參照文獻[11]。根據患者入院時APACHEⅡ評分將<20分的26例患者作為低危組、20≤～<40的28例患者作為中危組、>40分的36例患者作為高危組。排除機體遭受急性損傷、病情急劇惡化、24 h內死亡患者者，排除i-MODSE終末期、或由創傷直接導致2個及2個以上臟器功能障礙或衰竭患者，排除長期慢性疾病逐漸發展而致多臟器功能障礙或衰竭、由于某些局部因素導致的急性臟器功能障礙或衰竭、本人或家屬放棄治療的病重患者，排除住院期間由于各種原因自行出院及臨床資料不全患者。所有患者或監護人均簽署知情同意書。3組患者年齡、性別、基礎疾病、器官功能障礙數等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

90例患者入院時經鎖骨下靜脈置入上腔靜脈導管以輔助檢查與治療，留取靜脈血進行相關指標的檢測，同時給予常規對癥處理與營養支持(包括抗感染、機械通氣、氣道痰液處理、維持循環穩定、強心、糾正酸堿及電解質平衡等)，積極治療原發病、清除誘發因素。以10 d為一療程， 治療3個療程。

1.3 指標觀察

從各組患者置入的靜脈導管取入院時的靜脈血，4℃ 1 500 r/min離心10 min分離血漿，-80 ℃凍存，采用酶聯免疫吸附測定法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測血漿降鈣素原(PCT)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子(TNF-α)水平。使用OPTIR臺式干式血氣電解質分析儀測定患者上腔靜脈血及動脈血的血氣指標：靜動脈血二氧化碳分壓差(Pcv-aCO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)及乳酸(Lac)水平；記錄治療30 d時3組患者的死亡情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 血漿PCT、hs-CRP、TNF-α水平及外周血Pcv-aCO2、SaO2、Lac水平

結果顯示，3組患者血漿PCT、hs-CRP、TNF-α水平及外周血Pcv-aCO2、Lac水平比較，高危組>中危組>低危組；SaO2水平比較，低危組>中危組>高危組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組患者血漿PCT、hs-CRP、TNF-α水平及外周血Pcv-aCO2、SaO2、Lac水平Tab.1 Comparison of PCT,hs-CRP,TNF-α,Pcv-aCO2,SaO2 and Lac among the three groups

注：(1)與低危組比較，P<0.05；(2)與中危組比較，P<0.05。

2.2 死亡率

結果顯示，治療30 d時，高危組患者死亡26例(72.22%)、中危組患者死亡13例(46.43%)、低危組死亡5例(19.23%)，高危組>中危組>低危組，差異有統計學意義(χ2=21.233，P<0.01)。

3 討論

《感染誘發的老年多器官功能障礙綜合征診治中國專家共識》[11]中指出，i-MODSE患者的發病誘因主要為感染，其中64%～74%為肺部感染。在我國老年肺部感染的發病率及死亡率較高[3-4]，肺炎作為一種典型的肺部感染形式，由其引發的多器官功能衰竭是該類患者預后差、死亡率高的重要因素之一。老年人發生多器官功能衰竭與肺炎有密切聯系，延緩或截斷該疾病的發生發展首先應從預防肺部炎癥開始[5]。能夠早期針對肺部感染病原菌(主要為細菌)進行有效控制是治療該疾病的理想狀態，因此，尋找由肺炎誘發的i-MODSE的敏感特異性病原學感染指標，并在其提示下早期聯合應用抗菌藥物，對減緩甚至截斷i-MODSE的發生與發展具有重要意義。

目前i-MODSE的發生機制尚未完全明確，但諸多學說，如全身炎癥反應失控假說[12]、細菌和內毒素移位假說[13]、組織缺血再灌注假說[14-15]等，均比較一致的認為炎癥介質的損傷作用、臟器組織灌注障礙、缺血再灌注損傷等在MODSE發生發展中發揮著重要的影響，即在i-MODSE的發病過程中，炎癥反應的過度表達與病情密切相關[16]。

PCT是降鈣素的前肽物質，其在正常成人血清中含量極低，影響血清PCT含量水平的因素包括感染器官的類型、感染組織的面積、病原菌的種類、炎癥反應的程度和免疫反應的狀況等。在機體存有嚴重的細菌感染時，其在血漿中的表達明顯升高，而在自身免疫、過敏和病毒感染時PCT不會升高，因此PCT可以作為早期診斷細菌感染的指標[2,6,17]。hs-CRP是一種急性時相反應蛋白,常用來評估急性心腦血管疾病的發生發展、嚴重程度及預后轉歸情況[18]，此外，其血漿含量在機體存在感染或組織損傷時也會急劇上升。因此，hs-CRP可以作為肺炎早期診斷、全身炎癥反應程度的敏感指標。有研究表明，hs-CRP的水平變化在炎性反應的表達中敏感性優于白細胞計數、中性粒細胞比例、血沉及體溫等各項指標[19]，且不易受其他治療因素的影響，但其特異性不強。TNF-α作為造成炎性介質級聯反應的始發因子[20]，MODSE的發生發展與其密切相關，且一定程度上可用于MODSE患者病情、治療效果以及預后的綜合評估，但其對于疾病的診斷和鑒別亦缺乏特異性。PCT、hs-CRP聯合TNF-α既可以作為肺炎早期診斷的敏感指標，又能夠反映i-MODSE患者全身炎癥反應的程度[21]，為早期針對病原菌聯合使用抗菌藥物以及對功能障礙器官早期干預提供依據。

Pcv-aCO2是指中心靜脈血中二氧化碳分壓與動脈血二氧化碳分壓的差值，其正常范圍在2～6 mmHg，直接反映循環血流量清除外周組織產生的CO2的能力；動脈SaO2是指動脈血氧濃度，可以綜合評估肺的氧和及血紅蛋白攜氧的能力。Pcv-aCO2及SaO2聯合可以反映i-MODSE患者組織灌注情況[22]。當患者循環血量明顯降低時，其組織出現灌注不足，動、靜脈短路，外周組織對二氧化碳的清除能力和攝氧能力下降，從而導致Pcv-aCO2上升[24]，SaO2下降。Lac是組織無氧代謝產物，MODSE患者功能障礙器官組織處于缺血缺氧狀態，有效灌注明顯不足，動脈血Lac數值明顯增高，與此同時其利用率及清除率均顯著下降。在以往的研究中，認為Lac數值對重癥患者的預后評估具有重要意義[25]。Pcv-aCO2、SaO2聯合Lac可以較好的反映MODSE患者功能障礙器官組織灌注狀況，也能夠反映肺炎誘發的MODSE的發生發展、嚴重程度及預后轉歸情況。

本研究對90例老年肺炎誘發i-MODSE患者根據APACHEⅡ評分分為病情嚴重程度不同的3組。APACHEⅡ評分常用于評估對危重病人的病情和預后，在臨床中已得到廣泛使用。該評分越高，提示病情越危重，預測住院死亡率越高。在本研究中，PCT、hs-CRP、TNF-α、Pcv-aCO2、Lac水平比較，高危組>中危組>低危組；SaO2水平比較，低危組>中危組>高危組，對癥治療30 d時的死亡率比較，高危組>中危組>低危組，結果顯示PCT、hs-CRP、TNF-α、Pcv-aCO2、Lac水平越高、動脈SaO2越低i-MODSE患者病情更危重，其預后也越差，死亡率則更高，由此可以認為PCT、hs-CRP、TNF-α、Pcv-aCO2、Lac等指標與肺炎誘發的i-MODSE病情危重程度呈正性關系，這與APACHEⅡ評分系統所得結論相吻合，而SaO2水平的變化與該疾病病情變化呈負性關系。

綜上所述，PCT、hs-CRP、TNF-α、Pcv-aCO2、SaO2及Lac能夠較好的反映肺炎誘發的i-MODSE患者的病情及預后情況。另外PCT、hs-CRP、TNF-α可作為肺炎早期診斷、反映MODSE全身炎癥反應程度的敏感指標，對早期聯合抗菌藥物針對其病原菌進行治療具有重要意義，同時，在肺炎誘發的i-MODSE患者病程中感染指標與反映組織灌注水平指標明顯升高，對MODSE的發病機制具有一定提示作用。本研究尚存在研究樣本量較少的問題，為使臨床觀察數據結果更具指導意義，在以后的研究中應增加研究例數、延長研究時間，進一步深入探討各感染指標與反映組織灌注水平的指標與MODSE的相關程度。