妊娠期肝內膽汁淤積癥孕產婦血清膽汁酸水平與肝功能和妊娠結局的相關性

楊永紅 孫陽 李小蘭 李小松 孟燕

妊娠肝內膽汁淤積癥(ICP)是妊娠期特有的并發癥之一，大多發生在妊娠20周以后，主要臨床表現為皮膚瘙癢和黃疸等，膽汁代謝紊亂和血清膽汁酸(TBA)水平升高是疾病發生和出現癥狀的主要原因[1-2]。ICP患者的血液處于高粘和高凝病理性狀態，不僅會影響胎兒宮內缺血缺氧和體格發育，還會增加羊水污染和新生兒窒息的發生率[3]。對于孕產婦，會導致肝功能異常，增加微血栓和產后出血，影響自然分娩率，增加產褥期感染等可能[4]。為了對ICP孕產婦進行早期有效干預，降低產科風險，改善妊娠結局，現對不同TBA水平對ICP孕產婦的肝功能和妊娠結局的相關性進行回顧性分析，報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2016年1月至2018年12月在重慶市黔江中心醫院婦產科參加孕期體檢和住院分娩的49例ICP孕產婦作為研究對象，年齡26～45歲，平均(28.4±3.7)歲；體質量(24.7～29.5)kg/m2，平均(27.4±1.2)kg/m2；初產婦19例，經產婦27例；孕次1～6次，平均(2.8±1.2)次；產次0～3次，平均(1.6±0.5)次；孕周36～42周，平均(39.2±1.1)周；ICP病程5～13周，平均8.6±2.3周。根據孕婦分娩前2周的血清TBA平均水平，10 μmol/L≤TBA<39.9 μmol/L為輕癥組，平均為23.4±5.6 μmol/L，共27例；TBA≥40 μmol/L為重癥組，平均為(50.1±6.8)μmol/L，共22例。將兩組孕產婦的一般資料比較，具可比性(P>0.05)。

二、病例選擇

(1)納入標準：根據黃疸、皮膚瘙癢等表現，實驗室和超聲檢查，符合妊娠期肝

內膽汁淤積癥診療指南(2015)中的診斷標準[5]；經過醫患溝通同意和醫院倫理評審。(2)排除標準：非膽汁淤積引起的皮膚瘙癢性疾病；病毒性肝炎、脂肪肝、肝膽系統結石或腫瘤等可能導致的阻塞性或溶血性黃疸；妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓病、妊娠早期劇吐等妊娠期其他并發癥等。

三、研究方法

(1)臨床干預：對于臨床癥狀明顯和/或血清TBA水平≥20 μmol/L胎兒或孕婦出現

產科異常情況者，及時給予有效干預措施。加強休息、提高睡眠質量，緩解皮膚瘙癢癥

狀；使用S-腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸等藥物降低膽汁酸水平，改善肝臟功能；加強胎兒監測，必要時促胎肺成熟等。(2)觀察指標：分別于預產期前2周、1周和產前，抽取

孕產婦清晨空腹上肢靜脈血，采用全自動生化儀檢測TBA水平，病根據平均水平進行分組；同時檢測血清總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GT)和堿性磷酸酶(ALP)等指標；觀察兩組的圍產兒的羊水污染、胎兒宮內窘迫、早產和新生兒窒息等發生率，以及孕產婦的肝功能異常率、剖宮產率、產后出血率和產褥感染率等指標。

四、統計學方法

結 果

一、肝功能指標的比較

ICP重癥組TBil、DBil、ALT、γ-GT和ALP水平均高于ICP輕癥組，組間差異顯著(P<0.05)。見表1。

二、圍產兒異常指標的比較

ICP重癥組圍產兒的羊水污染、胎兒宮內窘迫、早產和新生兒窒息等發生率高于ICP輕癥組圍產兒，組間差異顯著(P<0.05)。見表2。

三、孕產婦異常指標的比較

ICP重癥組孕產婦肝功能異常率、剖宮產率、產后出血率和產褥感染率等指標高于ICP輕癥組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

討 論

ICP的發病因素至今不明，可能與孕婦在妊娠期體內雌激素水平紊亂、環境、藥物和遺傳等因素有關。經研究發現[6]，ICP可影響胎兒發育，增加胎兒畸形、羊水過多、宮內窘迫等產科異常，嚴重者可致新生兒窒息，增加圍生兒死亡率；部分患者可出現產時或產后出血增加，降低自然分娩率，易誘發血栓形成，嚴重者可引發DIC等產科急危重癥[7]。因此，對ICP進行早期發現、早期診斷和有效干預，對降低產科風險和改善妊娠結局的意義重大。我們對ICP孕產婦根據血清TBA水平將其分成輕癥組和重癥組，分別觀察兩組患者的肝功能相關指標，圍生期母兒的異常率等指標。

表1 兩組肝功能指標的比較

表2 兩組圍產兒異常指標的比較

表3 兩組孕產婦異常指標的比較

ICP孕婦由于妊娠的進展等原因導致雌激素代謝異常，機體常處于高雌激素水平的狀態，肝臟對妊娠期生理性高雌激素水平的敏感性增高，導致肝細胞膜的Na+-K+-ATP酶活性明顯下降，出現膽汁代謝障礙[8]；膽固醇和卵磷脂的比例升高，刺激肝細胞表面的雌激素受體，使肝細胞合成蛋白質功能紊亂，膽汁的排泄和回流出現異常，出現高膽汁酸血癥，患者的總膽汁酸等膽紅素代謝紊亂，出現輕度黃疸和皮膚瘙癢等膽汁淤積的癥狀[9]。隨著血清膽汁酸水平的升高，膽汁淤積癥狀越明顯，患者的蛋白質合成功能出現明顯紊亂，肝臟功能受到進一步損害，ALT、γ-GT和ALP等肝功能損害的敏感指標出現明顯異常[10]。在本研究中，當ICP重癥組患者的TBA≥40 μmol/L時，其TBil、DBil、ALT、γ-GT和ALP的平均水平均高于ICP輕癥組，提示血清TBA水平與肝功能損害的程度呈正相關。

ICP孕婦的血清膽汁酸水平明顯升高后，胎兒的血清膽汁酸水平因為高濃度膽汁酸通過胎盤屏障而升高，引起胎兒的膽紅素代謝和排泄功能障礙，導致消化道功能紊亂，高膽鹽刺激腸蠕動而出現羊水污染[11]。高血清膽汁酸水平對胎盤的絨毛膜靜脈產生收縮效應，使胎盤的血液灌注量下降，易致胎盤宮內窘迫和缺血缺氧[12]。高血清膽汁酸水平通過細胞毒作用干擾線粒體酶功能，增加子宮平滑肌的收縮力，誘發早產的出現上述原因均可影響胎兒的肺成熟，導致新生兒窒息的發生[13]。在本研究中，ICP重癥組圍產兒的羊水污染、胎兒宮內窘迫、早產和新生兒窒息等發生率明顯高于ICP輕癥組，說明血清TBA水平與圍產兒的危害程度呈正相關。

隨著ICP孕婦血清膽汁酸水平的升高，圍產兒的宮內窘迫、胎膜早破等發生率顯著增加，不得不采取剖宮產提前終止妊娠。ICP孕婦的血清膽汁酸水平升高，蛋白質合成、肝酶功能、膽紅素代謝和排泄功能明顯下降，肝臟合成凝血因子功能下降，凝血酶原時間縮短，纖維蛋白原含量顯著升高，血液粘滯度增高，機體處于高凝和栓塞的高危狀態，易發生產后出血的和增加產科異常[15]。孕產婦機體的血流變學指標異常和高凝狀態，肝損傷導致多種炎癥因子的釋放，免疫功能明顯下降，血管內皮細胞功能損傷，易誘發子癇和產褥感染[16]。在本研究中，ICP重癥組孕產婦的肝功能異常率、剖宮產率、產后出血率和產褥感染率等指標高于ICP輕癥組，說明血清TBA水平與孕產婦的危害程度呈正相關。

綜上所述，ICP對圍產期的母兒的危害性較大，顯著增加了孕產婦肝功能的損害率和損害程度，增加了妊娠和產科異常率，影響妊娠和分娩結局，而且隨著血清膽汁酸水平的升高，危害性越大。臨床工作中應對ICP進行早期發現、早期診斷和有效干預，特別是注重血清膽汁酸水平的監測，以降低產科風險和改善妊娠結局。