磨玻璃結節樣肺腺癌的臨床及遺傳學特征和手術治療效果研究

申磊磊，林吉興，王柏霖，徐恒亮，趙 愷，張連斌

解放軍總醫院海南醫院 胸外科，海南三亞 572000

隨著人們健康體檢意識的不斷提高及高分辨率計算機斷層掃描(high resolution computed tomography，HRCT)的廣泛應用，肺部磨玻璃影(ground-glass opacities，GGOs)檢出率逐年升高。GGOs是指肺內局灶性、結節狀、淡薄密度增高影，結節內部原有結構如血管、氣道及小葉間隔仍可見[1]。根據其內部成分及密度的不同又分為純磨玻璃結節(pure GGOs，pGGOs)和部分實性磨玻璃結節(mixed or part-solid GGOs，mGGOs)[2]。由于GGOs的出現與腫瘤密切相關，常提示病變處于肺癌的早期階段，因此磨玻璃結節的診治已成為胸外科的熱點問題[3-4]。國內多數研究的側重點為GGOs的HRCT表現與病理之間的相關性，從手術治療及基因突變角度分析GGOs的研究較少。本文回顧性分析165例CT影像表現為GGOs的早期肺腺癌患者資料，包括手術治療效果、基因突變特征及隨訪結果，以期為GGOs的診斷、治療和預后提供經驗和研究思路，現報道如下。

資料和方法

1 一般資料 回顧性選取2014年1月- 2019年1月在解放軍總醫院海南醫院經HRCT診斷為純磨玻璃結節，胸外科行胸腔鏡手術術后病理為不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)、原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)、微浸潤腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)、浸潤性腺 癌(invasive pulmonary adenocarcinoma，IPA)的 患者資料。排除標準：1)影像系統上無層厚≤1.5 mm的圖像；2)其他惡性腫瘤肺轉移結節或接受過放化療。共納入165例表現為GGOs的肺腺癌患者的臨床資料。

2 檢查方法及圖像分析 所有患者均以德國西門子64排螺旋CT掃描，吸氣相后屏氣從肺尖向肺底掃描，包括兩側胸壁和腋窩。掃描參數：管電壓120 kV，管電流100 mAs，準直器寬度0.625 mm，掃描層厚1.5 mm。165例患者術后病理顯示的172個結節均為GGOs，根據HRCT圖像中內部成分及密度的不同又分為pGGOs和mGGOs。圖像分析：由1名胸部放射科醫師和1名胸外科醫師分別對GGOs形態學進行獨立評估，每名醫師都有超過2年的胸部疾病診斷經驗。

3 手術方法 術前根據HRCT影像重建三維定位或CT引導下穿刺凝膠定位標記GGOs位置及深度。患者均采用全身麻醉雙腔氣管插管，取健側臥位，電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracic surgery，VATS)進胸后全面檢查胸腔，周圍型GGOs以腔鏡下切割閉合器楔形切除病灶，送術中快速冰凍病理檢查，根據結果及患者心肺功能選擇肺段或肺葉切除及淋巴結清掃方式；位置較深的結節直接行所在肺段切除，位于段間的行聯合肺段或肺葉切除術，并根據術中快速冰凍病理結果選擇相應的淋巴結活檢或清掃方式。

4 觀察指標及隨訪 收集患者術前一般情況(包括年齡、性別、吸煙史、肺癌家族史、術前化驗檢查結果等)，手術方式及術后并發癥情況、病理結果、基因突變檢測結果，及隨訪有無復發、轉移情況。

5 隨訪方法 通過查閱病例、電話及門診復查進行隨訪，內容包括患者術后治療情況及現狀，健在的患者詢問腫瘤有無復發及復發時間；如患者死亡則詳細詢問死亡時間及原因。

6 統計學分析 采用SPSS18.0軟件進行一般統計學分析，正態分布的計量資料以-x±s表示；非正態分布的計量資料采用Md(IQR)表示。計數資料用率和百分比表示。

結 果

1 一般資料 165例GGOs患者，男性65例，女性100例，年齡平均(53.81±11.84)歲。29例(17.6%)患者有吸煙史，均為男性。有肺癌家族史患者8例(4.8%)。結節直徑平均(13.63±7.16) mm，單發GGOs 127例，多發GGOs 38例，結節位于右肺上葉59例，右肺中葉13例，右肺下葉33例，左肺上葉39例，左肺下葉21例。pGGOs 56例，mGGOs 109例。見表1。

2 手術及術后并發癥情況 102例行VATS肺葉切除術，單純行肺段切除術18例，單純行肺楔形切除術45例。16例外周型GGOs因定位較為困難，通過術前CT引導下經皮穿刺注射硬化劑定位結節，術中均成功找到GGOs。清掃淋巴結站數平均(4.45±1.50)站，清掃淋巴結數目平均(11.32±7.97)個，其中15例未做淋巴結活檢。術后患者均正常出院，無死亡病例，8例(4.8%)出現術后并發癥，3例房顫經控制心律后恢復竇性心律，2例持續漏氣(≥5 d)，1例乳糜胸經胸腔高糖灌注后痊愈，1例胸腔積液經再次置管引流后好轉，1例術后出血經二次手術止血后痊愈，未出現嚴重肺部感染、呼吸衰竭、聲音嘶啞及肺栓塞等。見表2。

表1 GGOs患者一般資料Tab.1 Baseline data of patients with GGOs (n=165)

表2 GGOs患者手術及術后并發癥情況Tab.2 Perioperative indicators and prognosis of patients with GGOs (n,%)

3 術后病理及基因檢測結果 術后病理結果分別為：AAH 7例(4.2%)，AIS 19例(11.5%)，MIA 32例(19.4%)，IPA 107例(64.8%)。56例pGGOs中，AAH 2例，AIS 10例，MIA 17例，IPA 27例。侵及臟層胸膜31例，150例淋巴結清掃患者均無淋巴結轉移，116例病理分期為ⅠA期，31例為ⅠB期，18例為癌前病變。在70例基因檢測患者中，有43例EGFR突變(61.4%)，其中21外顯子突變23例，19外顯子缺失突變13例，20外顯子插入突變4例，KRAS突變4例(5.7%)，BRAF V600E和ERBB2突變各1例(1.4%)，無ALK、ROS1、MEK、MET及HER2突變。見表3。

4 術后治療及隨訪結果 165例患者病理分期均為早期，無需術后輔助放化療。31例ⅠB期患者中，12例患者存在EGFR基因突變，其中2例為雙肺多發GGOs，我們建議其口服第一代EGFR-TKIs治療，其余患者均建議術后定期復查。隨訪時間為3.3 ～ 75.4個月，平均為(20.96±17.41)月，107例IPA患者無隨訪資料，32例MIA、19例AIS和7例AAH隨訪均未發現有病例出現局部復發、淋巴結及遠處轉移情況。

表3 術后病理及基因突變結果Tab.3 Pathological and genetic mutation results of patients with GGOs (n,%)

討 論

肺癌是世界上最常見的惡性腫瘤，發病率和致死率牢牢占據惡性腫瘤第一并仍呈逐年上升趨勢，腺癌已替代鱗癌成為肺癌中最常見的組織學類型。2011年，國際肺癌協會(International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC)聯合美國胸科協會(American Thoracic Society，ATS)和歐洲呼吸學會(European Respiratory Society，ERS)提出了全新的多學科肺腺癌新分類：AAH、AIS、MIA以及IPA[5]。越來越多的研究發現AAH和AIS患者經VATS治療后有100%的5年無病生存率，MIA完全切除后文獻報道5年無病生存率亦可達100%[6-7]。而Ⅰ期IPA的5年生存率為70% ～ 95%，因此如何在GGOs發展為IPA之前將其手術切除，取得良好的腫瘤學預后及滿意的5年生存率，是目前的研究熱點和難點之一。在手術時機的選擇上，美國胸科醫師學會指南(2013版)建議：持續存在的直徑≥8 mm或初診GGOs直徑≥15 mm的患者可考慮行PET/CT、非手術活檢或手術切除[8]。日本CT篩查協會也給出類似建議[9]。NCCN指南非小細胞(2018版)及2017年Fleischner學會指南均推薦：持續存在的實性成分直徑達到6 mm以上的GGOs應考慮行PET-CT檢查、活檢或手術切除[10-11]。本研究納入的165例患者肺部GGOs的直徑大小均在5 mm以上，并非所有經CT篩查出的GGOs均需手術切除，這需要由經驗豐富的胸外科、腫瘤科、呼吸科及影像科組成的多學科專業團隊評估。在隨訪過程中，如出現GGOs直徑變大、密度增高、實性成分增多及提示惡性程度高(如分葉、毛刺、血管集束征、胸膜牽拉征等)的影像表現，或經抗炎治療后無明顯變化并持續存在，或患者心理壓力大、有家族史、嚴重影響生活工作并強烈要求手術，可以選擇胸腔鏡手術處理；其余GGOs患者可根據情況繼續隨訪觀察。

因GGOs一般直徑較小，所含實性成分少，部分GGOs位置較深，術前對結節的準確定位尤為重要。多數結節通過HRCT三維重建圖像可鎖定位置并通過肺葉切除、肺段或楔形切除找到。但仍有一部分pGGOs在肺組織切除后找到標本極為困難，這時輔助性定位方法是個不錯的選擇，本組中有16例通過術前CT引導下經皮穿刺注射硬化劑定位結節，術中均成功找到GGOs。類似的定位方式還有CT引導下放置Hook-wire、經皮注射亞甲藍標記及電磁導航支氣管鏡定位等[12-13]，這些方式均可取得令人滿意的定位成功率。VATS手術已成為治療早期肺癌的主流方式，安全性高，創傷小，手術效果優于傳統開胸手術[14-15]，并已得到NCCN指南(非小細胞肺癌)的強烈推薦[10]。本組165例患者均行VATS，術后并發癥發生率低(4.8%)，無死亡病例，術后并發癥情況與既往研究類似。

GGOs的手術切除范圍也是目前學術界爭論的熱點。肺葉切除聯合系統性淋巴結清掃是目前治療早期非小細胞肺癌的標準術式[16]。但GGOs往往是生長較慢或侵襲性較低的早期病變，出現淋巴結轉移的情況極少，適當的延遲手術可能也不會對最終臨床結局造成很大的影響。如果仍行常規的肺葉切除，會犧牲較多的正常肺組織，如果早期行手術切除GGOs或可減少切除范圍。由于亞肺葉切除(肺段切除和楔形切除)可以保留健康肺組織及術后肺功能，而不影響術后的總生存時間和無復發生存率，在臨床中愈加受到認可[17-18]。本研究中，肺葉切除組102例，其中術后病理15例AAH、MIA和AIS，其余均為IPA；肺段切除組18例，除3例為浸潤前病變，其余均為浸潤性病變；肺楔形切除組45例，33例為AAH、AIS和MIA，其余為浸潤性病變，這與該組患者多為高齡、心肺功能較差以及合并多發GGOs有關。多項報道均顯示，以GGOs為特征的早期非小細胞肺癌行肺段切除與肺葉切除的遠期生存率及局部復發率無統計學差異[19-20]。在淋巴結處理的問題上，相關研究表明GGOs中磨玻璃成分比例≥50%的早期NSCLC均未出現淋巴結轉移，不推薦行系統性淋巴結清掃[21-22]。本研究中有15例患者未行淋巴結活檢，GGOs直徑大小均在10 mm以下，其中7例為pGGOs，術后病理5例為IPA，7例為MIA，2例為AIS，1例AAH，其余病例均行淋巴結活檢或清掃，均未出現淋巴結轉移。因此，在GGOs的臨床治療中，手術切除范圍及淋巴結清掃需要結合患者GGOs大小和實性成分比例、心肺功能、患者意愿及術中具體情況，做到個體化治療。

肺腺癌的靶向治療近年來飛速發展，多項研究著眼于肺癌相關的驅動基因[23]，Kobayashi等[9]的研究中EGFR、KRAS、ALK、HER2陽性率分別為64%、4%、3%及4%，EGFR突變率在AAH、AIS、MIA、IPA中分別為1.5%、13.4%、26.9%及58.2%，該結果提示EGFR突變可能是肺結節生長進展的驅動基因，可作為預測肺結節向IPA發展的有效的分子生物標記物。Aoki等[24]的研究發現EGFR突變率在pGGOs、mGGOs中分別為36%、45%，其他研究亦有相似發現[25-28]。本研究的70例基因檢測患者中，有43例EGFR突變，陽性率61.4%，KRAS突變4例，陽性率5.7%，有40例IPA檢測出EGFR突變，占37.4%，有2例MIA檢測出EGFR突變，占6.25%，但AIS和AAH行基因檢測例數極少。因MIA、AIS和AAH的基因檢測信息較少，本研究無法提示EGFR基因突變在GGOs發展過程中的作用，后期還應建議更多的患者行術后基因檢測，以期在GGOs的基因突變狀態方面有更多發現。

隨訪結果方面，盡管我們的研究在隨訪過程中未發現MIA、AIS和AAH患者有局部復發及遠處轉移情況，與既往大宗研究報道結果相似，但國內外卻不乏MIA復發的相關報道，且Ⅰ期IPA的5年生存率為70% ～ 95%，仍有20%左右患者術后出現局部復發或遠處轉移，警示我們要選擇合適的時機干預GGOs。

本研究仍存在以下幾點局限性：首先，這是一篇單中心回顧性研究，難免存在選擇偏倚和樣本量較少等因素對結果的干擾；再者，缺乏pGGOs或mGGOs在HRCT影像學方面的資料，進一步區分二者的特征；另外，Ⅰ期IPA不同亞型的差異預后，需結合更為齊全的5年隨訪資料，找出復發和轉移的高危因素。

綜上所述，表現為GGOs的早期肺腺癌，通過肺葉切除或亞肺葉切除手術可獲得良好的治療效果，無淋巴結轉移，可獲得滿意的遠期預后，部分患者存在EGFR等基因突變，可為后期復發及轉移提供靶向治療方案。