1例新型冠狀病毒肺炎的臨床特點與診療體會

何雁飛，連士杰，任君琳，董宇超解放軍總醫院第六醫學中心 干部保健科，北京 00048；解放軍總醫院第六醫學中心 感染控制科，北京 00048；海軍軍醫大學附屬長海醫院 呼吸與危重癥醫學科，上海 004

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續發現了多例新型冠狀病毒肺炎患者[1]。隨著疫情的蔓延，我國其他地區也出現了此類病例。2020年1月12日世界衛生組織正式命名引起肺炎疫情的新型冠狀病毒為“SARS-CoV-2”；2020年2月11日世界衛生組織宣布，將新型冠狀病毒肺炎命名為“COVID-19”[2]。新型冠狀病毒肺炎目前尚無相應疫苗及有效抗病毒藥物。目前被感染者經過積極治療，治愈出院人數越來越多，死亡率約3.2%[3]。本文對1例成功治愈的新型冠狀病毒肺炎患者的臨床特點進行分析，總結診療經驗，以期為臨床同行提供參考。

病例資料

患者男性，42歲，因“無明顯誘因出現咳嗽6 d，發熱、乏力1 d”于2020年1月22日收入武漢漢口醫院。患者系武漢市醫務工作者，2020年1月16日出現咳嗽，伴少許白黏痰，不易咳出，無胸痛、呼吸困難，無心慌、胸悶，無腹痛、腹瀉，無惡心、嘔吐等不適，未予處理。1月22日出現發熱，最高38.5℃，伴全身酸痛、乏力，納差，自行對癥處理后于當日入住武漢市漢口醫院治療。2月4日轉入火神山醫院治療。既往史：曾接觸發熱患者。無高血壓、糖尿病及其他病史。個人史：長期居住武漢，有疫區居留史，無吸煙及其他不良嗜好。已婚，體健。查體：體溫36.8℃，脈搏85/min，呼吸20次/min，血壓120/80 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。神志清，精神可，淺表淋巴結未觸及。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。心臟聽診無特殊；腹平、軟，全腹未觸及包塊，無壓痛及反跳痛；四肢肌力正常，病理征陰性。1月22日血常規提示白細胞4.3×109/L，淋巴細胞計數1.2×109/L，降鈣素原0.11 ng/ml，超敏C反應蛋白3.39 mg/L，血沉8.81 mm/h。SpO298%(吸空氣)。胸部CT檢查提示雙肺散在少量磨玻璃樣滲出影(圖1A)。咽拭子2019-nCoV病毒核酸檢測陽性。依據國家衛生健康委辦公廳印發《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版修正版)》[4]，診斷為新型冠狀病毒肺炎。

1月22日予以磷酸奧司他韋膠囊75 mg，口服，2次/d，服用6 d；甲潑尼龍針40 mg + 0.9%氯化鈉注射液10 ml靜脈推注，1次/d；莫西沙星針0.4 g +0.9%氯化鈉注射液100 ml，靜脈滴注，1次/d；頭孢哌酮舒巴坦鈉針3 g + 0.9%氯化鈉注射液100 ml，靜脈滴注，1次/12 h。

1月24日體溫波動于37℃ ～ 38℃，其他癥狀無明顯改變。1月24日起予克力芝口服，3片，2次/d，服用6 d。1月26日出現胸悶氣急，SpO294%(吸氧量3 L/min)。復查胸部CT提示滲出較前增加(圖1B)。予停抗生素，其他治療未調整。

1月28日體溫最高38.4℃，氣急加重，呼吸頻率28次/min，SpO293%(吸氧量5 L/min)。血淋巴細胞計數0.7×109/L，超敏C反應蛋白19.4 mg/L，降鈣素原0.087 ng/ml，血沉44.2 mm/h。加用人免疫球蛋白，靜脈滴注，10 g/次，1次/d；1月29日體溫正常，氣急未好轉，停克力芝改阿比多爾治療口服，0.2 g(2片)，3次/d，服用5 d。

圖 1 COVID-19 患者診治過程中胸部CT表現 A： 1月22日雙肺散在少量磨玻璃樣滲出影； B： 1月26日胸部CT滲出增多； C： 1月31日雙肺大片滲出影； D： 2月3日雙肺滲出較前吸收，局部纖維化Fig.1 Chest CT results of the COVID-19 patient A:CT image of the chest on January 22 showing a small amount of ground-glass exudation in both lungs;B:CT image of the chest on January 26 showing increased amount of exudation in both lungs;C:CT image of the chest on January 31 showing large amount of exudation in both lungs which was more prominent in the left lung;D:CT image of the chest on February 3 showing that in bilateral lungs exudation is absorbed and local fibrosis is identified

1月30日患者病情進展，體溫40.7℃，呼吸頻率35次/min，SpO283%(吸氧量10 L/min)；白細胞11.2×109/L，淋巴細胞計數0.5×109/L，降鈣素原0.202 ng/ml。予以加大甲潑尼龍針用量：40 mg +0.9%氯化鈉注射液10 ml靜脈推注，1次/12 h；人免疫球蛋白，靜脈滴注，20 g，1次/d；胸腺法新針(日達仙)，1.6 mg，皮下注射，1次/d。體溫正常，氣急稍好轉。

1月31日患者SpO288%(吸氧量10 L/min)。復查胸部CT提示雙肺大片滲出影(圖1C)。

2月1日患者SpO292%(吸氧量10 L/min)，呼吸頻率28次/min。2月2日SpO295%(吸氧量5 L/min)，呼吸頻率25次/min。減小甲潑尼龍針用量：40 mg + 0.9%氯化鈉注射液10 ml靜脈推注，1次/d。2月3日SpO294%(吸氧量3 L/min)，淋巴細胞計數0.3×109/L，超敏C反應蛋白正常，復查胸部CT提示肺部炎癥較前好轉(圖1D)。

2月4日患者SpO298%(吸氧量3 L/min)。予甲潑尼龍減至20 mg + 0.9%氯化鈉注射液10 ml靜脈推注，1次/d。復查咽拭子2019-nCoV病毒核酸檢測陰性。2月5日SpO294%(吸空氣)，呼吸困難明顯好轉；人免疫球蛋白減至10 g，靜脈滴注，1次/d。2月6日SpO298%(吸空氣)，心率115/min，停藥物治療。2月9日復查核酸陰性，2月10日出院康復。

討 論

根據患者的癥狀、體征、流行病學史、接觸史(患者系武漢市醫務工作者)、咽拭子2019-nCoV病毒核酸檢測陽性及胸部CT表現等，證實其符合COVID-19的診斷。患者一開始即表現為乏力、干咳，病程中出現呼吸困難和低氧血癥，但該患者發病初期體溫不高。鐘南山團隊研究結果表明有43.8%的患者早期出現發熱癥狀，87.9%則在入院后表現為發熱[5]。COVID-19的實驗室檢查表現為發病早期外周血白細胞總數正常或降低，淋巴細胞計數減少，部分患者可出現肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數患者C反應蛋白和血沉升高，降鈣素原正常。嚴重者D-二聚體升高，外周血淋巴細胞進行性減少。在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中可檢測出2019-nCoV核酸[6]。該患者發病早期白細胞總數正常，淋巴細胞計數減少，超敏C反應蛋白升高，降鈣素原正常，咽拭子2019-nCoV病毒核酸檢測陽性，具有新型冠狀病毒肺炎實驗室檢查的典型特征。患者胸部CT的早期主要征象有單發和雙肺多發磨玻璃影，病變以肺外周、胸膜下分布為主，未受累的肺影像表現正常。恢復期肺部病灶吸收并有纖維灶形成，未出現大量胸腔積液。這些都符合COVID-19的影像學表現[7]。患者在診療過程中逐漸向重癥期發展[4]，主要表現：病程中淋巴細胞進行性減少，體溫驟升(40.7℃)，呼吸急促(35次/min)，氧飽和度降低(吸氧流量為10 L/min時SpO283%)，胸部CT表現進展迅速，病灶數目明顯增多，范圍明顯擴大，密度增高，病灶分布由外周向中央推進。

雖然目前沒有確認有效的抗病毒藥物和治療方法，但抗病毒藥物的使用應盡早、全程。患者入院當日即予奧司他韋口服，于入院第3天增加克力芝口服。克力芝是洛匹那韋與利托那韋的復方制劑，洛匹那韋是在利托那韋的基礎上改良的病毒復制酶抑制劑，利托那韋通過抑制細胞色素來增加洛匹那韋半衰期，從而增進洛匹那韋的藥代動力學[8]。武漢金銀潭醫院隔離收治的99例新型冠狀病毒患者中，75例接受了克力芝及其他抗病毒藥(如奧司他韋和更昔洛韋)治療[9]。盡管克力芝對新型冠狀病毒的有效性尚缺乏臨床前數據[10]，目前國家衛生健康委員會和中醫藥管理局還是將克力芝推薦進入新型冠狀病毒治療手冊[11]。

有研究表明，2019-nCoV感染可誘導細胞因子風暴[12]。2003年SARS暴發時，糖皮質激素曾大量用于SARS患者的臨床治療[13]。但近期對SARS和MERS患者的研究表明，接受糖皮質激素治療不會降低死亡率，反而會延遲病毒清除[14-15]。糖皮質激素還會抑制免疫功能，增加感染概率。故在此次對2019-nCoV感染患者的治療中，糖皮質激素類藥物的使用謹慎。我們的體會是，早期堅決不以退熱為目的使用糖皮質激素，中后期根據是否有免疫過激，結合患者氧飽和度(是否出現低氧血癥)和胸部CT進展情況(是否向進展期、重癥期發展)以及淋巴細胞是否持續性減少，酌情小劑量[0.5 ～ 2 mg/(kg·d)]，短期應用[6]。此患者外周血淋巴細胞進行性減少，并且于1月30日出現體溫驟升(40.7℃)，呼吸急促(35次/min)，氧飽和度降低(吸氧流量為10 L/min時SpO283%)，說明患者病情進展到重癥期，故1月30日將甲潑尼龍用量上調至40 mg，1次/12 h，癥狀得到控制后于2月1日減量(3 d)。

對于重型、危重型COVID-19患者，在一般治療的基礎上，積極推薦聯合免疫增強劑治療。丙種球蛋白靜脈注射后可迅速使血液免疫球蛋白G濃度提高3 ～ 6倍，從而影響機體的被動免疫功能，尤其在激素劑量較大治療時應積極考慮使用[16]。本文患者于1月30日進入重癥期后，于當日增加人免疫球蛋白用量(20 g，靜滴，1次/d)，同時聯合胸腺法新針(日達仙針)皮下注射治療，收到了理想效果。

目前尚無一個判斷新型冠狀病毒肺炎病情的“金標準”，因此，在病情的評判上應“多指標動態觀察”。1)體溫：研究結果表明有近一半的COVID-19患者早期無發熱癥狀，87.9%則在入院后才表現為發熱，因此僅用體溫來評價病情的進展肯定是不夠的。但對于已出現發熱癥狀的患者，體溫監測可以幫助判斷病情的變化，也是作為解除隔離的必須指標之一。2)淋巴細胞數量：新型冠狀病毒肺炎患者實驗室檢查發病早期外周血淋巴細胞計數減少，嚴重者呈進行性減少，能反映患者的免疫功能，因此可以用來作為監測病情發展的指標之一。3)血氧飽和度(SpO2)：血氧飽和度是直接反映肺功能情況的可靠指標之一，臨床上操作方便，可以用于幫助判斷病情。4)肺CT：早期病灶CT影像表現具有一定特征性，可對病變性質及范圍進行評估，是COVID-19的首選影像學檢查方法[17]。COVID-19的影像學表現變化迅速，因此在CT條件允許的情況下，可3 ～ 5 d行1次胸部檢查。但肺炎影像學特征不具有特異性，與不少其他病毒感染表現相似，且不適于重癥患者檢查，在臨床實際工作中要加以注意。