新型冠狀病毒肺炎患者的臨床特征及護理

張玉敏，張 秀，吳 丹，陳 茜，張 柳，張大偉解放軍總醫院第五醫學中心 感染性疾病診療與研究中心二科，北京 00039；弘慈醫療集團，北京 00005

2019年12月以來，湖北省武漢市發現了多例新型冠狀病毒肺炎患者，隨著疫情的蔓延，我國其他地區也發現此類病例。這是繼SARS-CoV和MERS-CoV后感染人類的第三種可引起嚴重肺炎表現的冠狀病毒[1-2]。2020年1月20日WHO正式將造成武漢肺炎疫情的新型冠狀病毒命名為2019-nCoV，2月21日國家衛生健康委國衛醫函[2020]70號將“新型冠狀病毒肺炎”英文名稱修訂為“COVID-19”，與世界衛生組織命名保持一致[3]。我中心是傳染病專科醫院，作為COVID-19的定點收治醫院，截止到投稿之前共收治COVID-19確診患者61例，現將61例患者臨床特征及病情觀察與護理方法總結如下。

資料與方法

1 資料 2020年1月20日- 2020年2月29日我中心收治確診新型冠狀病毒肺炎患者61例，年齡3 ～ 85(47±19)歲，男36例，女25例，住院時間5 ～ 40(13±8) d。15例高血壓病史，5例糖尿病史，2例哮喘病史，1例甲狀腺功能減退病史，2例伴陳舊性肺結核。1例合并水痘，1例合并甲型流感，11例肝損害，28例合并呼吸衰竭。61例中10例為武漢當地居民，12例有武漢旅行史，其余39例為上述病例的密切接觸者。

2 診斷標準 確診患者均符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》的標準，符合流行病學史有發熱和(或)上呼吸道感染的癥狀，痰或咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陽性，采用反轉錄聚合酶鏈反應RT-PCR方法，由本中心PCR實驗室初篩新型冠狀病毒核酸陽性，同時北京市疾病預防控制中心復核新型冠狀病毒核酸陽性。

3 研究方法 對61例確診新型冠狀病毒肺炎患者的臨床特征、治療、護理、轉歸、消毒隔離和防護進行回顧性分析，總結新型冠狀病毒肺炎診治、護理及防護經驗。

結 果

1 主要臨床癥狀 61例中發熱42例，其中14例體溫＞38.5℃，咳嗽咳痰33例，乏力18例，咽痛或咽部不適9例，腹瀉12例(以腹瀉為表現3例，服用洛匹那韋/利托那韋片出現腹瀉9例)，胸悶、憋氣13例，入院時有惡心嘔吐1例(服用洛匹那韋/利托那韋片出現惡心、嘔吐2例)，腹脹1例，頭痛4例，頭暈5例，肌肉酸痛9例，皮疹2例。見表1。

2 起病至出院時間 截止到2020年2月29日有43例患者達到出院標準出院，起病至出院時間為8 ～ 58 d，平均19.24 d。

3 治療及轉歸 目前臨床上沒有特效抗病毒藥物，以對癥和支持性療法為主。除2例兒童和1例合并水痘患者未使用洛匹那韋/利托那韋抗病毒藥物，其他58例均使用此抗病毒藥。57例患者使用重組人干擾素α2b注射液霧化吸入(2次/d)。體溫＞38℃予布洛芬緩釋膠囊300 mg口服。腹瀉患者予蒙脫石散3 g沖服，地衣芽孢桿菌膠囊0.5 g口服。48例靜脈注射人免疫球蛋白。高熱者、危重者使用甲潑尼龍琥珀酸鈉、抗感染、對癥支持治療。解除隔離和出院標準：患者臨床癥狀消失，兩次咽拭子標本復查新型冠狀病毒核酸檢測陰性，肺部CT提示病灶明顯吸收。61例患者中治愈出院43例，仍住院16例，死亡2例。

表1 61例新型冠狀病毒肺炎患者臨床資料Tab.1 Clinical features of 61 COVID-19 patients (n,%)

4 觀察與護理

4.1 嚴密觀察病情 監測生命體征及神志變化，重點是體溫和呼吸的變化。觀察咳嗽、呼吸困難、發紺以及肺部體征等肺炎表現及變化。注意精神意識狀態，如恐懼、絕望、憤怒、抑郁等[4]。觀察有無頭暈、頭痛、肌肉酸痛、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，準確記錄24 h出入量。觀察動脈血氣分析，特別注意血氧飽和度的變化，每1 ～ 2 h監測1次，必要時隨時監測。及時關注患血常規、放射影像學、咽拭子等檢查結果，以便及時發現病情變化。

4.2 對癥護理 發熱：14例體溫＞38.4℃，根據醫囑給予布洛芬緩釋膠囊300 mg口服，2 h左右降至正常。46例使用甲潑尼龍琥珀酸鈉、莫西沙星抗炎、抗感染治療，體溫正常。1例重癥患者發病6 d內體溫38.3℃ ～ 39.4℃，莫西沙星、丙種球蛋白、特治星抗感染，加用甲潑尼龍琥珀酸鈉，體溫逐漸降至正常，2 d后體溫再次升至38.6℃，予萬古霉素、美羅培南、伏立康唑抗感染，糖皮質激素抗炎癥反應及PPI保護胃黏膜，體溫逐漸下降至正常，之后又出現感染、消化道出血、急性腎功能損害等，病情惡化，最終搶救無效死亡。COVID-19患者重點監測體溫，呼吸節律、頻率及血氧飽和度；體溫＜38.5℃，每6 h測生命體征1次；體溫＞38.5℃，每4 h測生命體征1次。

咳嗽：本組咳嗽咳痰33例，咽痛或咽部不適9例。協助患者取半臥位，指導其有效咳嗽，保持呼吸道通暢。使用重組人干擾素α2b注射液、異丙托溴銨注射液霧化吸入，2次/d，霧化后給予叩背，協助清除痰液。

腹瀉：本組2例服用洛匹那韋/利托那韋片后惡心、嘔吐，予甲氧氯普胺片止吐，之后未再嘔吐，惡心可耐受，繼續抗病毒治療；9例腹瀉癥狀與用藥有關，水樣便，2 ～ 4次/d，無脫水表現，予蒙脫石散3 g沖服，地衣芽孢桿菌膠囊0.5 g口服。遵醫囑適量靜脈補液，準確記錄出入量；指導患者進食高營養、易消化、少油、少渣食物。做好肛周皮膚護理。

皮疹：本組2例皮疹，1例合并水痘，1例藥物疹。予阿昔洛韋抗病毒、西替利嗪抗過敏治療，藥物疹第2天消退。應保持皮膚干燥，清水清潔，修剪指甲，避免搔抓皮膚，痂皮自行脫落，皰疹處涂抹阿昔洛韋滴眼液，選擇棉質、寬松的衣褲。

4.3 氧療護理 本組26例使用經鼻高流量濕化氧療機，4例無創呼吸機輔助呼吸，2例氣管插管。經鼻高流量濕化氧療可對氣道加溫、加濕，患者更易耐受。避免管道受壓和管道連接處松開，防止管道漏氣、堵塞。成人鼻塞應選擇外徑超過鼻孔內徑50%的鼻塞，減少鼻塞周圍的漏氣，提高氣道正壓效果[5]。呼吸治療儀在使用前加水量不能超過最高水位線，調節濕化液溫度為34℃，給予的恒定氧濃度(21% ～ 100%)和氣流流量(8 ～70 L/min)，將患者所需氣體加溫濕化到最佳生理需要。濕化罐在使用過程中，應密切觀察患者氣道的濕化情況，及時添加濕化水，保證濕化的連續性和濕化效果。定期監測患者血氣指標，根據血氣分析結果和患者的臨床表現調整吸入氧流量和吸氧濃度。使用中觀察患者鼻周圍皮膚有無破損，可以使用水膠體敷料貼在面罩與皮膚的接觸處，保護皮膚，勤翻身、叩背，保持呼吸道通暢。對持續監測血氧飽和度者，要每2 h更換監測手指1次，防止發生末端缺血、壓力性損傷。

4.4 用藥護理 在洛匹那韋/利托那韋的治療過程中觀察到2例出現了惡心及嘔吐，9例出現腹瀉，11例肝功能異常。出現上述癥狀的患者起病早期無類似癥狀及既往病史，這符合洛匹那韋/利托那韋片的不良反應說明，停藥后患者的不良反應癥狀均緩解，肝功能異常均好轉。糖皮質激素是一種對癥治療的藥物，甲潑尼龍琥珀酸鈉是代表藥，至少30 min靜脈注射，要注意激素掩蓋癥狀、二重感染及對血糖、血壓影響[6]。監測血壓、血糖、血脂值，監測生命體征的變化，認真做好口腔、皮膚護理。易出現低鉀血癥、高鈉血癥和低鈣血癥，監測電解質，觀察患者有無心率不齊、腹脹、乏力等，使用激素治療過程中常預防性口服鈣片，補充鈣離子，晚上服用效果好，減少食物對藥物的影響。

4.5 心理護理 患者易產生恐懼、焦慮、憤怒、孤獨、睡眠障礙等問題，多傾聽患者的主訴，有針對性地疏導，消除其顧慮，告知患者病情，講解已治愈的實例，在我們的防護服上寫上祝福的話語、畫上點贊手勢，使患者樹立戰勝疾病的信心、積極配合治療。如1例77歲患者情緒有些煩躁，得知愛看報紙，就每天送報紙，后來發現看報紙很費勁，我們給患者提供放大鏡，漸漸地使其情緒平穩。

4.6 出院指導 確定出院日期后，沐浴后更換清潔衣服或消毒衣物，佩戴一次性外科口罩，手機、手表等用75%乙醇反復擦拭消毒，離開病房。患者出院后，繼續居家隔離14 d，減少與家人的近距離密切接觸，避免外出活動；每天監測2次體溫，分別為10：00、20：00；佩戴口罩，勤洗手，房間開窗通風，注意保暖；生活起居要有規律，分餐飲食，恢復期病人要適當增加營養，平衡膳食，宜多食優質蛋白和富含維生素類食物，如豆制品、奶、牛肉、酸奶、蔬菜、水果，也可食些補益氣血食品，如黃芪，百合、蓮子、銀耳等。多飲水，每天不少于1 500 ml[7]；出院后第2周、第4周需要復查肺CT，此期間如有其他不適或發現異常情況，應立即就診。

5 消毒隔離及防護措施 1)物體表面消毒：設備帶、儀器、病床以及地面，1 000 mg/L有效氯消毒劑擦拭消毒[8]，2次/d。聽診器、血壓計使用75%乙醇擦拭消毒，體溫計使用75%乙醇浸泡消毒，浸泡時間不少于30 min，消毒完畢后，應使用清水沖洗，清除殘余消毒劑，自然干燥后備用。2)床單位：枕芯、褥子、棉被、床單、被套等，每周三更換1次。患者出院后環氧乙烷消毒，床墊則使用床單位消毒機臭氧消毒，床架使用2 000 mg/L含氯消毒劑擦拭消毒[8]。3)病房：首選開窗通風，1 ～ 2次/d，每次30 min以上[8]，或者使用空氣潔凈器持續消毒；醫療公共區域(醫護辦、緩沖間、處置室等)1 000 mg/L有效氯消毒液噴灑；終末消毒，使用山諾士消毒劑(有效成分過氧化氫、銀離子)噴灑消毒。4)尸體消毒：用1∶3 000含氯消毒劑棉花填塞患者口、鼻、耳、肛門等所有開放通道；用雙層布單包裹尸體，裝入雙層尸體袋中，由專用車輛直接送至指定地點火化。患者住院期間使用的個人物品經消毒后方可隨患者或家屬帶回家[9]。5)工作人員的防護：二級防護著裝標準[10]；一次性外科口罩改用醫用防護口罩，加用護目鏡或防護面罩、防護服、手套、靴套。為患者實施氣管插管、氣管切開和吸痰等近距離操作時，三級防護著裝，醫用防護口罩、護目鏡或防護面屏改用全面型防護面罩或電動送風式正壓防護面罩。醫護人員必須雙人一起進出，相互檢查，限制進入病房的時間＜2 h。將穿脫流程圖貼在墻上，脫比穿更重要，注意每個細節，每脫一次先進行徹底手消毒，即使這樣手也不可觸及防護服內的衣服。患者每日佩戴口罩，每周更換3次。工作人員每日早晚測量體溫，每日上報是否有發熱；醫院提供營養膳食，增強醫務人員的免疫力。

討 論

新型冠狀病毒肺炎傳染性強，主要經呼吸道飛沫和密切接觸傳播[11]。臨床上以發熱、咳嗽、乏力為主要表現，部分患者伴有頭痛、頭暈、肌肉酸痛、腹瀉等不適，呼吸衰竭者胸悶、憋氣明顯。目前對新型冠狀病毒肺炎尚無有效的治療藥物。主要采取干擾素、洛匹那韋/利托那韋抗病毒和補充水電解質、降低胃腸道反應、控制發熱等對癥支持治療，合并細菌感染使用抗菌藥物治療，監測血氧飽和度和血氣分析結果及時遵醫囑調節氧流量、給氧方式或呼吸機參數。本研究中危/重型患者共有19例，平均年齡為(60±17)歲，合并基礎疾病11例(高血壓5例，糖尿病1例，高血壓、糖尿病3例，哮喘2例)，占本研究合并基礎疾病患者的44%；高血壓及糖尿病都是影響患者疾病預后的重要基礎疾病，遵醫囑監測血糖、血壓，合理控制血糖、血壓對疾病的康復有益。遺憾的是本組未統計淋巴細胞，其降低是否可作為判斷危重患者預警的指標未知。

本單位前期報道了5例輕癥COVID-19患者的治療護理和醫學隔離[12]，與本文在病例上有重合，但本文是時隔近1個月后對所有臨床病例的全面總結，更側重于危重病例的照護以及醫療護理措施的不斷增加。老年、基礎疾病、發熱患者是臨床重點觀察對象，7 ～ 10 d是患者病情變化關鍵期[13]，重點觀察患者的主訴、體征、癥狀；觀察患者的進食量、尿量等出入量是否平衡；患者的血氧飽和度≤93%、呼吸頻率≥30次/min警惕病情的變化[3]，勤詢問患者的主訴，關注經鼻高流量氧療機或無創呼吸機的效果，觀察呼吸節律、頻率，口唇、甲床有無發紺；指導患者臥床休息，做好發熱、腹瀉、用藥、心理等對癥護理。本組康復患者得益于及時治療及積極的對癥支持治療。盡早識別危重癥患者，早期干預，有利于改善患者癥狀及預后。