北京地區(qū)90例新型冠狀病毒肺炎患者臨床特征分析

高 文，楊 雪，鄭小勤，蘇 璇，竇愛華，惠 威，劉 梅，徐 斌

首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院 肝病內分泌科，北京 100069

自2019年12月在湖北省武漢市發(fā)現新型冠病毒肺炎(COVID-19)以來，疫情迅速蔓延，引起全球關注。COVID-19病毒屬于新的β屬冠狀病毒，基因組為單正鏈RNA[1-2]。基于目前流行病學調查，該病毒潛伏期為1 ～ 14 d，多為3 ～ 7 d，潛伏期長的可達24 d[3]。多數患者可出現發(fā)熱、干咳、乏力等臨床表現，還可出現惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，少數患者無癥狀，肺部影像學出現磨玻璃樣或斑片影，重型及危重型患者迅速進入急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能衰竭等臨床急危重狀態(tài)，甚至死亡。本研究對2020年1月- 2020年2月在北京佑安醫(yī)院確診的COVID-19病例進行回顧性分析，總結其臨床及流行病學特點。

對象與方法

1 研究對象 選擇2020年1月- 2020年2月北京佑安醫(yī)院住院收治的90例COVID-19患者作為研究對象，其中，男性43例，女性47例，年齡1 ～ 94(53.0±16.9)歲。收集患者的一般臨床包括性別、年齡、首發(fā)癥狀、臨床癥狀、有無糖尿病、高血壓等既往病史和并發(fā)癥情況等。

2 診斷與分型標準 按國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)進行臨床分型診斷，實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性作為確診標準，并經中國疾控中心檢測確認。國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)規(guī)定臨床分型分為四型[2]：1)輕型，臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現。2)普通型，具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現。3)重型，符合下列任何一條：①呼吸窘迫，呼吸頻率≥30次/min；②靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；③動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；4)危重型，符合以下情況之一者：①出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；②出現休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。

3 實驗室檢查 包括白細胞(WBC)、淋巴細胞計數(Lym)、降鈣素原(PCT)、C-反應蛋白(CRP)、丙氨酸氨基轉氨酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉氨酶(AST)、血清總膽紅素(TBIL)、血清直接膽紅素(DBIL)、白蛋白(Alb)、肌酐(Cr)、估算腎小球濾過率(eGFR)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶亞型(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)、肌紅蛋白(myoglobin，MYO)、肌鈣蛋白I(troponin I，TNI)等。

4 分析指標 分析不同病程患者年齡、性別、住院時間、病毒核酸轉陰時間、影像好轉時間、血常規(guī)檢測指標、實驗室生化指標以及CT影像學表現等的統計學差異。

5 統計學處理 應用IBM-SPSS23.0統計軟件進行數據分析。符合正態(tài)分布的實驗室生化指標、住院時間、核酸轉陰時間及影像好轉時間等計量資料以-x±s表示，組間比較采用單因素方差分析，多重比較采用LSD檢驗；非正態(tài)分布的計量資料如部分生化指標CRP、AST、eGFR、CK-MB、MYO、TNI等以中位數和四分位數間距[Md(IQR)]表示，組間比較采用Kruskal Wallis秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 患者一般情況 納入研究的90例患者平均住院時間12.78 d，其中合并高血壓21例(23.3%)，糖尿病9例(10%)，冠心病11例(12.2%)。有湖北人員接觸史或湖北旅居史54例(60%)，聚集性發(fā)病58例(64.4%)，其中3例均接觸同一無癥狀武漢旅居史者感染。

2 臨床表現 典型病程早期(第1 ～ 3天)臨床癥狀輕或無癥狀；進展期(第4 ～ 14天)，臨床出現發(fā)熱、咳嗽、頭暈、胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀；恢復期(第14 ～ 21天)體溫逐漸正常，呼吸道癥狀逐漸減輕。90例中，發(fā)熱73例(81.1%)，咳嗽60例(66.7%)，乏力40例(44.4%)，喘憋31例(34.4%)，肌肉酸痛22例(24.4%)，納差29例(32.2%)，惡心嘔吐7例(7.7%)，腹痛腹瀉5例(5.5%)。根據新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)臨床分型，輕型2例(2.22%)，普通型55例(61.11%)，重型22例(24.44%)，危重型11例(12.22%)，以上四型，在年齡、住院時間、核酸轉陰時間、WBC、CRP、TBIL、DBIL、ALB、Cr、eGFR、CK-MB、MYO、TNI等方面差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1、表2。

3 實驗室檢測 危重型患者淋巴細胞計數顯著減少，部分患者出現肌酸激酶和肌紅蛋白增高；其中低鉀血癥34例(37.8%)，肝功能異常60例(66.7%)。61.11%(55例)患者C反應蛋白升高(＞8 mg/L)，中位數為16.9(0.2 ～ 150.3) mg/L，降鈣素原正常。見表2。

表1 90例患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data in 90 COVID-19 patients by clinical type

4 影像學表現 CT多表現為雙肺多發(fā)斑片影(58.6%)及或磨玻璃影(60.4%)，單肺病變患者少見，嚴重者可出現肺實變(10.8%)，胸腔積液少見。

5 病毒核酸轉陰與病程的關系 所有患者在體溫正常3 d后開始采集呼吸道標本，RT-PCR檢測新型冠狀病毒肺炎核酸，第1次檢測陽性率30%，第2次陽性15.5%，第3次陽性率8.9%，其中5.6%患者持續(xù)3次均陽性，8.9%的確診患者出現轉陰后再轉陽。臨床觀察持續(xù)陽性或者轉陰后再轉陽的患者一般病程長、預后差。一般于病程的第8 ～ 14天開始核酸檢測轉陰。而肺部CT于第11 ～ 20天開始好轉，一般落后于核酸轉陰3 ～ 9 d。

6 治療及預后 一般對癥治療，加強營養(yǎng)支持，部分患者給予克力芝、氯喹，干擾素霧化，重癥及危重癥患者給予氧療、激素、呼吸機輔助呼吸，合并感染者進行抗感染治療。病人滿足以下4個條件準予出院：1)體溫恢復正常3 d以上；2)呼吸道癥狀明顯好轉；3)肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯吸收好轉；4)采樣間隔1 d以上的連續(xù)2次呼吸道標本病毒核酸檢測陰性。本組患者中，治愈出院54例，好轉24例，病情惡化7例，死亡5例。

討 論

COVID-19暴發(fā)初期，癥狀、影像學表現以及疾病嚴重程度的多樣性增加了疾病診斷的難度[4]。COVID-19感染疾病及時、早期診斷是疫情防控工作中的重要環(huán)節(jié)。僅根據流行病學史、臨床癥狀、體征、實驗室檢查及影學檢查不能作為確診COVID-19的依據，而檢出2019-nCoV核酸是確診COVID-19的金標準，《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》中提到，對于懷疑感染2019-nCoV的患者，應同時對呼吸道標本或血液標本通過實時熒光定量逆轉錄聚合酶鏈反應進行病毒核酸檢測或病毒基因測序，因此及時、準確的病毒核酸檢測至關重要。

本組收治的所有患者入院即行基線肺CT檢查，每3 ～ 4 d復查肺CT動態(tài)觀察，危重癥者行床旁胸片。體溫正常3 d后開始核酸采集，至少隔天再次復查。第1次陽性率僅30%，特異性低，部分確診患者還存在轉陰后再轉陽，或者可疑，假陰性率遠高于CT。分析部分患者還存在轉陰后再轉陽，可能與采樣、實驗室操作、試劑盒廠家及批號等有關。建議在新型冠狀病毒發(fā)病早期，用多種標本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液、尿液及糞便)檢測以提高檢出率[5]。世界衛(wèi)生組織提出下呼吸道標本陽性率可能更高[6]。對于COVID-19這種烈性傳染性疾病，病原學證據才是確診的唯一標準。因而規(guī)范操作，選擇合適檢測時機，提高標本送檢質量，選擇不同的檢測試劑，增加檢測次數，對于提高檢測結果的準確性及穩(wěn)定性非常重要。本組病人進行對癥治療，結合營養(yǎng)支持，重癥及危重癥患者給予氧療、糖皮質激素、呼吸機輔助呼吸，大部分患者經過治療得到恢復好轉，5例危重癥患者發(fā)生死亡事件。

表2 90例患者臨床分型與實驗室參數比較Tab.2 Clinical classification and laboratory test results in 90 COVID-19 patients

目前對COVID-19的流行病學特點、臨床特征、臨床診療及預后的認知有限，提高核酸檢測的敏感性及特異性有助于避免漏診及誤診，及早識別病情的進展和變化，從而使患者得到及時、有效的治療。疾病進展期及時檢測核酸及肺部CT能更準確判斷患者轉歸及預后。