云南省昆明市新型冠狀病毒感染患者早期特征分析

劉 立，杜映榮,白勁松，李俊義,羅 煜,王 霖,劉春云,李惠敏,李衛昆

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續報道的不明原因肺炎病例，經各方努力，明確了引起這次疫情的病原體為一種新型冠狀病毒，2020年1月12日，該病毒被WHO命名為2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)[1]。新型冠狀病毒感染引起的癥狀可輕可重，部分患者甚至無任何癥狀即痊愈，早期識別對控制疾病的流行與傳播極為重要[2-3]。由于該病毒具有人傳人的特性，因此在全國各地市均出現不同數量 2019-nCoV 感染的確診病例。

云南省雖位于中國西南邊陲，但由于云南是傳統的旅游地區，且正逢傳統節日春節，在云南省各地區均不同程度出現了2019-nCoV 感染的確診病例。截至2020年2月20日，云南省昆明市共確診52例，其中有41例集中在昆明市第三人民醫院隔離病區進行治療。我們收集了這 41例患者的臨床數據，旨在描述這些患者的流行病學、臨床癥狀、實驗室和影像學特征，并回顧性分析了普通型和重型患者的臨床特征。以期為疫情提供第一手臨床資料。

1 對象和方法

1.1研究對象 采用回顧性研究方法，共納入2020年1月23日至2月10日集中在昆明市第三人民醫院隔離病區收治的41例患者。全部由昆明市第三人民醫院分子實驗室確診，截止目前尚無死亡病例出現。目前昆明市尚無醫護人員確診感染。

1.2臨床診斷標準 根據國家衛健委2020年1月發布的新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)[4]。同時符合以下 2 條即可定義為疑似病例，流行病學史：①發病前14 d內有武漢地區或其他有本地病例持續傳播地區的旅行史或居住史。②發病前14 d內曾接觸過來自武漢市或其他有本地病例持續傳播地區的發熱或有呼吸道癥狀的患者。③有聚集性發病或與新型冠狀病毒感染者有流行病學關聯。臨床表現：①發熱；②具有典型肺炎影像學特征；③發病早期白細胞總數正常或降低，或淋巴細胞計數減少。確診病例：符合疑似病例標準的基礎上，痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等標本行實時熒光 RT-PCR 檢測2019-nCoV 核酸陽性；或病毒基因測序，與已知的 2019-nCoV 高度同源。輕型病例的診斷標準：臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現。普通型病例的診斷標準：具有發熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現。重型病例的診斷標準：符合以下標準的其中1條者：①呼吸窘迫，呼吸頻率≧30 次/min；②低氧血癥，靜息狀態下指氧飽和度≦93%；③動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≦300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。危重型病例的診斷標準：符合以下情況之一者：①出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；②出現休克；③合并其他器官功能衰竭需 ICU 監護治療。

1.3方法 收集患者的咽試子、大便和血液標本，血液標本由昆明市第三人民醫院生化室按操作規程進行檢測；咽試子和大便的核酸檢測由昆明市第三人民醫院分子實驗室采用熒光定量聚合酶鏈反應(RT-PCR)法進行檢測。雙靶標檢測試劑盒由上海捷諾公司提供。結果判定：cut-off 值為40，Ct值<37為陽性，Ct值>40為陰性，37～40為灰區(需復測)。

1.4臨床治療 確診病例自確診之日即給予抗病毒藥物洛匹那韋/利托那韋(每粒200 mg/50 mg)口服2片，每日3次；對其中的重型或危重型患者使用了免疫球蛋白20 g/d加皮質類固醇(每日使用甲潑尼龍40～80 mg)。根據低氧血癥的嚴重程度給予不同方式、不同程度的給氧(低流量給氧、高流量給氧、鼻導管吸氧、面罩吸氧等)。

1.5觀察指標 從昆明市第三人民醫院電子病歷系統中獲取患者咽試子核酸檢測陽性時實驗室檢測及影像學數據作為基線數據。實驗室檢查包括：血常規、血氣分析、凝血功能、血生化、電解質、細菌真菌培養、感染標志物等，一般3～5 d復查一次，必要時1～2 d復查一次；影像學檢查主要為胸部CT檢查，每3～5 d復查一次。

1.6統計學分析 使用SPSS 25.0 軟件進行統計分析。非正態分布的連續變量中位數(最小值，最大值)表示，使用 Mann-WhitneyU檢驗進行比較；分類變量以頻數(率)表示，采用χ2檢驗或 Fisher 精確檢驗進行比較，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1基本特征 41例確診病例中，來自湖北武漢的輸入性病例18例、湖北黃崗輸入3例、湖南婁底輸入2例、湖北隨州輸入1例、昆明人近期曾到過武漢者10例、昭通本地密切接觸者3例、昆明本地密切接觸者5例。其中武漢家庭聚集性感染：6人家庭1個、3人家庭2個、2人家庭3個；昆明本地家庭聚集性感染：5人家庭1個；昭通本地家庭聚集性感染：2人家庭1個；昆明人曾到過武漢者家庭聚集性感染：2人家庭2個、3人家庭1個。潛伏期2～20 d，中位數為8 d。其中男性19例(46.3%)，女性22例(53.7%)；年齡3～78歲，中位年齡為42歲(29.5，53.5)。根據中國新型冠狀病毒感染肺炎診療方案(試行第6版)中臨床分型，41例中，重型6例，危重型1例，輕型5例，普通型29例。具體基本情況見表1。

表1 兩組基本特征及臨床癥狀
Tab.1 Basic features and clinical symptoms of the two groups

指標性別男(%)女(%)潛伏期(天)年齡(歲)BMI(kg/m2)基礎疾病(%)發熱(%)頭痛(%)流涕(%)干咳(%)咳痰(%)咽痛(%)胸悶(%)心慌(%)腹瀉(%)SpO2(mmHg)輕型和普通型(n=34)16(47.1)18(52.9)9.1±4.939.0±19.322.42±3.2710(29.4)14(41.2)3(8.8)6(17.6)5(14.7)8(23.5)6(17.6)2(5.9)01(2.9)94.7±2.3重型和危重型(n=7)3(42.9)4(57.1)7.4±4.247.0±11.225.20±2.234(57.1)7(100)001(14.3)4(57.1)02(28.6)1(14.3)2(28.6)90.0±8.4所有患者(n=41)19(46.3)22(53.7)8.8±4.841.5±18.922.89±3.2614(34.1)21(51.2)3(7.3)6(14.6)6(14.6)12(29.3)6(14.6)4(9.8)1(2.4)3(7.3)93.9±4.3χ2/Z0.041-0.957-2.167-1.9751.9858.0390.6661.4470.0013.1681.4473.3944.9795.623-1.736P0.8390.3380.030.0480.1590.0050.4140.2290.9770.0750.2290.0650.0260.0180.083

2.2實驗室檢查結果 41例患者均在咽試子新型冠狀病毒核酸檢測第1次陽性時進行了常規的各項生化檢測。輕型和普通型組與重型和危重型組比較，基線淋巴細胞計數(Z=-2.651,P=0.008)差異有統計學意義。兩組間比較，重型和危重型組PCT高于輕型和普通型組(Z=-3.155,P=0.002)。而基線血氣分析中，Lac、PaO2、A-AdO2、PaO2/PaO2、RI兩組間均有顯著性差異(Z=-2.015,P=0.044;Z=-2.76,P=0.006;Z=-2.669,P=0.008;Z=-2.34,P=0.019;Z=-2.236,P=0.025)。兩組間血沉比較亦有差異性(Z=-2.205,P=0.027)。血生化指標中，重型和危重型組TBA高于輕型和普通型組(Z=-2.115,P=0.034),而肝腎功能、血肌酶等均差異無統計學意義。微量元素中，重型和危重型組CA、FE顯著低于輕型和普通型組(Z=-2.339,P=0.019;Z=-2.287,P=0.022)，其他元素兩組間差異無顯著性。

2.3T淋巴細胞亞群 對兩組患者確診時做了T淋巴細胞亞群的檢測，兩組間CD3、CD4、CD8計數比較差異有統計學意義(Z=-3.153,P=0.002;Z=-3.171,P=0.002;Z=-2.72,P=0.007),重型和危重型組均顯著低于輕型和普通型組。而CD3/CD45、CD4/CD45、CD4/CD8兩組間無統計學意義。

2.4影像學檢查 41例患者確診時CT表現以兩肺外側帶斑片狀影、磨玻璃影、點狀影為主。重型和危重型者短期內病灶增加明顯，而輕型和普通型者病灶沒有明顯變化或吸收。

3 討 論

2019-nCoV是冠狀病毒家族的第7個成員，由于人類認識的時間較短，很多特點尚不清楚。但其傳播能力較強，危害亦較大。本文收集的云南省昆明市41例患者，絕大多數來自武漢或去過武漢及有武漢患者密切接觸史。41例中，絕大多數為家族聚集性感染，有11個家庭中涉及到32人出現聚集性感染，最多的一個家庭有6人感染，應引起重視。盡管潛伏期多在2～14 d內，但有7例患者潛伏期超過了14 d，最長者為20 d。

41例患者中，重型和危重型組年齡高于輕型和普通型組，與其他報告相似。且BMI值均高于輕型和普通型。在臨床癥狀方面，重型和危重型組心慌、腹瀉和發熱比例更高。出現腹瀉、心慌、胸悶等少見癥狀者更易重型化。

本組資料均為咽試子核酸確診時收集的實驗室資料，7例重型和危重型患者中，5例當時為普通型、1例為輕型，1例為重型。6例輕型和普通型在3～7 d內變化為重型，1例重型在3 d后變化為危重型。所以，分析7例重型和危重型患者在病情加重前的生化學指標，對于更早的判斷病情并做出預防，對于減少重癥患者或死亡風險有較為重要的意義。從兩組資料可以看出，在病情加重前，患者的血氣分析的部分指標如Lac、PaO2、A-AdO2、PaO2/PaO2、RI會出現明顯的變化，心臟、肝臟、腎臟功能的指標并沒有明顯的變化，表明2019-nCoV攻擊的靶器官為肺。至于部分重型患者心肌酶、肝酶的異常可能為繼發于其他原因。另外，在基線時微量元素CA、FE在兩組中有差別，原因尚需要進一步深入探究。

在本組資料中，在早期確診時T淋巴細胞亞群均不同程度的下降，并且后者下降程度更明顯。并且從后期的追蹤觀察看，輕型和普通型組CD4和CD8計數在核酸陽性期間大多仍會有小幅下降，后再慢慢恢復，小部分下降幅度較大，但短期內即上升。重型和危重型不同的是，CD4和CD8計數早期即下降幅度較大，并且持續時間較長，短期內不會上升。所以，重型和危重型患者在病情加重前，其CD4+

細胞和CD8+細胞計數具有較好的示警作用。

本組資料由于數量不多且為單中心的觀察資料，有待更多資料和多中心的驗證。