一例重癥新型冠狀病毒肺炎的診治及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張愛平,楊江華,梁曼曼,侯為順

新型冠狀病毒肺炎為新發(fā)現(xiàn)的2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)所致，自2019年12月，湖北武漢首先公開通報(bào)肺炎疫情以來，世界各地陸續(xù)有報(bào)道該疫情[1-4]。據(jù)中國衛(wèi)健委最新統(tǒng)計(jì)資料，截至2020年2月13日19時(shí)，全國已累計(jì)報(bào)告確診病例超過5.9萬，疑似病例超過1.3萬，死亡1 368例，且確診及疑似病例數(shù)不斷增加，傳染性強(qiáng)。由于2019-nCoV傳播途徑復(fù)雜，所以COVID-19容易誤診或漏診，并可能導(dǎo)致在醫(yī)院內(nèi)部分防控薄弱部門和社會人群中的傳播。2020年1月20日，COVID-19被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[5]。本文通過對一例重癥COVID-19患者的診治過程及相關(guān)文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)進(jìn)行分析總結(jié)，以期為重癥救治提供幫助。

1 病例介紹

1.1流行病學(xué)資料 患者為47歲男性，在武漢工作，2010年1月18日晚從武漢自駕車回?zé)o為市。既往有高血壓，糖尿病病史，未正規(guī)治療，否認(rèn)其他傳染病及慢性病。本研究經(jīng)過皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院倫理委員會審核并獲得批準(zhǔn)，研究對象簽署知情同意書。

1.2臨床診治與體征 患者于2020年1年14日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高39.3 ℃，伴咳嗽，咳白色粘液樣痰，有鼻塞、流涕、頭暈及全身乏力，偶有胸悶，惡心嘔吐，無胸痛及呼吸困難，無咽痛及全身酸痛，無抽搐。于2020年1月21日就診于無為縣人民醫(yī)院，查血常規(guī)：白細(xì)胞9.57×109/L，中性粒細(xì)胞百分比71%，淋巴細(xì)胞百分比10.9%，胸部CT顯示：兩肺感染性病變(右肺為著)，病毒性肺炎不除外，該院予以α-干擾素，甲強(qiáng)龍等治療(具體不詳)，未見明顯好轉(zhuǎn)。因患者曾居住于武漢，按《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》[6]符合疑似病例，且患者胸悶、氣促癥狀未見好轉(zhuǎn)，于1月23日轉(zhuǎn)至COVID-19定點(diǎn)收治醫(yī)院皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院就診。病程中，患者呼吸急促，伴有活動后胸悶明顯，無尿頻尿急尿痛，飲食睡眠欠佳，精神較差，近期體重?zé)o明顯變化。

體格檢查：T37.2 ℃ P105 次/分 R23次/分 BP157/96 mmHg，神志清，精神差，口唇無紫紺，雙肺聽診呼吸音粗，可聞及干濕性啰音。心律齊，各瓣膜區(qū)未聽及病理性雜音。腹部平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征(-)，移動性濁音(-)，腸鳴音2次/分，雙腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢無水腫。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 1月23日患者血細(xì)胞分析示白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞百分比下降，C反應(yīng)蛋白升高，降鈣素原正常(見表1)；2019-nCoV核酸檢測效果為：1月24日陽性，1月29日陰性，1月30日陰性。胸部高分辨CT顯示雙肺感染性病變(見圖1)。甲型、乙型流感病毒等7項(xiàng)常規(guī)呼吸道病毒核酸檢測陰性。

表1 患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果
Tab.1 Results of the patient's laboratory examination

IndexDate23 January 27 January 31 January WBC(×109/L)8.79.49.2LYM(×109/L)0.40.51.1LYM(%)4.14.811.6NEUT(%)89.588.180.4CRP(mg/L)845.4-Liver and kidney function normal--D-D(mg/L)0.190.250.47Troponin(ng/mL)0.01--LDH(U/L)230204-PCT(ng/mL)0.240.10.12Pulse oxygen saturation(%)809599

“-”該項(xiàng)未檢查

1.4診療經(jīng)過 該患者COVID-19不能排除，收入隔離病房。入院后積極完善相關(guān)檢查，監(jiān)測生命體征變化，并予以病重通知，同時(shí)上報(bào)蕪湖市疾病預(yù)防控制中心采樣行 2019-nCoV 核酸檢測(咽拭子)，治療上予莫西沙星0.4 mg (1次/d) 靜滴，洛匹那韋/利托那韋2片 (2次/d，連用5 d)口服，干擾素 500萬IU 霧化吸入(2次/d)、并予以甲強(qiáng)龍40 mg(2次/d)靜滴，余予以平喘化痰、維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療?；颊呷朐汉笾该}氧飽和度為80%左右，遂行氣道濕化高流量鼻導(dǎo)管吸氧處理，入院后第2 d檢測體溫基本正常，平靜狀態(tài)下指脈氧飽和度95%以上，活動后間斷仍有胸悶，氣促，生活自理。同日熒光 RT-PCR 檢測 2019-nCoV 核酸：陽性。2020年01月25日甲強(qiáng)龍改為20 mg(1次/d)靜滴，考慮患者癥狀明顯改善，于2020年01月27日停激素，同時(shí)復(fù)查胸部CT提示雙肺病變較前稍有好轉(zhuǎn)，未見明顯進(jìn)展(見圖2)。后患者活動后無明顯胸悶、氣促，于2020年01月30日停高流量吸氧。2020年01月30日再次復(fù)查胸部CT：兩肺感染性病灶較前吸收(見圖3)。2020年01月29日、2020年01月30日兩次采集咽拭子標(biāo)本送蕪湖市疾病預(yù)防控制中心檢測2019-nCoV，結(jié)果均陰性。2020年02月02日經(jīng)安徽省衛(wèi)生健康委員會批準(zhǔn)予以辦理出院。

2 討 論

冠狀病毒(Coronaviruses，CoVs)，可感染人及多種野生動物(如蝙蝠、駱駝等)的呼吸、胃腸及中樞神經(jīng)系統(tǒng)[7]。2019-nCoV屬于β屬的新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性,直徑60～140 nm。其基因特征與SARSrCoV和MERSr-CoV有明顯區(qū)別，但與蝙蝠SARS樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性達(dá)85%以上[8]。通過對SARSrCoV和MERSr-CoV的研究發(fā)現(xiàn)冠狀病毒對紫外線和熱敏感，56 ℃ 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒。研究發(fā)現(xiàn)， 2019-nCoV是通過S-蛋白來感染人呼吸道上皮細(xì)胞的[9]。人群對2019-nCoV普遍易感，該病毒導(dǎo)致的肺炎潛伏期較短，多為 3～7 d，最長14 d[8]；傳染源主要是COVID-19患者和無癥狀感染者；其主要的傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，氣溶膠和消化道傳播途徑尚待明確。

COVID-19臨床上以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀[10]。重癥病例多在一周后出現(xiàn)呼吸困難或低氧

圖1 2020年1月24日胸部CT檢查結(jié)果Fig.1 2020.1.24 results of chest CT examination

圖2 2020年1月27日胸部CT檢查結(jié)果Fig.2 2020.1.27 results of chest CT examination

圖3 2020年1月30日胸部CT檢查結(jié)果Fig.3 2020.1.30 results of chest CT examination

血癥,嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、難以糾正的代謝性酸中毒、膿毒癥休克和出凝血功能障礙等。通過對武漢市首批41例確診感染2019-nCoV的病例分析發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征12例(29%)，其中6人死亡[11]。輕癥患者僅表現(xiàn)低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn),多在一周后恢復(fù)。多數(shù)患者預(yù)后良好，老年人和有慢性疾病基礎(chǔ)者預(yù)后較差。本例患者合并2型糖尿病，且既往血糖控制不佳。

COVID-19患者早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減低；多數(shù)患者血清C反應(yīng)蛋白增高，降鈣素原正常；部分患者肝酶、乳酸脫氫酶和肌紅蛋白增高，部分危重患者可見肌鈣蛋白增高；嚴(yán)重者D-二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少。新型冠狀病毒核酸檢測特異性較高，在鼻部拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中可檢測，結(jié)果陽性者即可確診2019-nCoV感染。本例患者根據(jù)咽拭子核酸檢測結(jié)果病情診斷明確，且實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與以上基本符合。

COVID-19高分辨CT演變特點(diǎn):早期呈現(xiàn)多發(fā)、雙側(cè)分布小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺實(shí)變，少數(shù)可見胸腔積液。進(jìn)展期發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者表現(xiàn)為雙肺彌漫性病變、支氣管充氣征及血管穿行，甚至肺實(shí)變，少數(shù)可見胸腔積液[11-12]；緩解期可見較多纖維化病灶。按《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版 修正版)》，臨床上分為輕型、普通型、重型、危重型。本例患者經(jīng)治療后臨床癥狀逐漸改善，胸部HRCT顯示病灶吸收，但后期肺纖維化逐漸明顯。目前對這一類病人，如何防治肺纖維化仍有待進(jìn)一步的研究。

本病例根據(jù)臨床癥狀，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，診斷為“新冠肺炎(重型)”。主要治療原則是在一般對癥支持治療的基礎(chǔ)上，積極抗病毒、抗菌，早期使用激素減輕炎癥反應(yīng)，同時(shí)防治并發(fā)癥，控制血糖。對于危重型患者要密切關(guān)注患者的低氧血癥情況，及時(shí)給予有效氧療措施，本例患者根據(jù)病情，行氣道濕化高流量鼻導(dǎo)管吸氧處理，間斷予以俯臥位通氣，低氧血癥明顯改善。目前對于抗病毒治療方案仍在進(jìn)一步研究，但有證據(jù)表明洛匹那韋/利托那韋(Lopinavir/ritonavir，LPV/r)與SARS-CoV 有明確結(jié)合位點(diǎn)[13]，由此推斷，LPV/r用于2019-nCoV治療可能是目前較好的選擇[14]。本例根據(jù)2019-nCoV核酸檢測結(jié)果停用洛匹那韋/利托那韋，療程為5 d；本例亦聯(lián)合干擾素抗病毒，目前有證據(jù)表明干擾素在體外具有較強(qiáng)的抗CoVs作用[15]。此外，有研究顯示瑞德西韋、利巴韋林、奧司他韋等藥物可能有效[16-17]。本例因雙肺部炎癥滲出明顯，早期使用甲強(qiáng)龍沖擊治療，后根據(jù)病情減量，逐漸停用，雖然患者病情好轉(zhuǎn)，但目前激素對COVID-19的治療仍存在爭議，有待進(jìn)一步的臨床研究[18]。

總之，COVID-19雖屬于新發(fā)傳染病，其臨床癥狀亦不典型，且目前尚無有效/特異的臨床治療方案，但《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版)修正版》進(jìn)一步擴(kuò)大了對疑似病例的篩查，通過不斷的摸索、研究及有效的防控及治療措施。