新型冠狀病毒肺炎多代聚集性病例流行特征調查

范 威，葉 瑩，王文華，潘靜靜，王海峰，王博昊，賀志權，黃學勇，郭萬申

2019年12月湖北省武漢市公開通報新型冠狀病毒肺炎疫情(Coronavirus disease 2019, COVID-19)。截至2月24日17時，我國所有省、自治區和直轄市以及海外29個國家和地區均有COVID-19病例報告[1-4]。截至2月24日24時，據31個省(自治區、直轄市)和新疆生產建設兵團報告，現有確診病例47 672例(其中重癥病例9 126例)，累計死亡病例2 663例，累計報告確診病例77 658例[5]。COVID-19的基本傳染數 (Basic Reproduction Number, RO) 估計在2.24至3.58之間[6]，最新的診療與防控方案均指出該病毒全人群易感，可見該病毒具有很強的傳染性[7]。由于其較強的傳染性，極易形成多代次病例的聚集性疫情的發生，在疫情防控的關鍵時期我們必須加倍警惕。因此了解COVID-19多代聚集性病例的流行病學特征，對于即將到來的復工復學等人群聚集行為制定針對性的措施至關重要[8]。為此，對截至2020年2月23日河南省上報的傳播代次≥3代的聚集性疫情進行流行病學特征調查分析。

1 對象與方法

1.1對象 按照《新型冠狀病毒肺炎聚集性疫情流行病學調查指南(試行第一版)》(以下簡稱《指南》)要求，14 d內在小范圍(包括但不限于家庭、工地、單位、交通工具等)發現2例及以上的確診病例或無癥狀感染者，且存在因密切接觸導致的人際傳播的可能性，或因共同暴露而感染的可能性的均需要上報突發公共衛生事件管理信息系統。各地市疾控系統經調查后形成疫情報告，包含病例的基本信息、發病及就診情況、暴露史及暴露時間等材料。選取截至2020年2月23日突發公共衛生事件管理信息系統中河南省內上報的COVID-19病例傳播代次≥3代的聚集性疫情進行分析。

1.2 方 法

1.2.1聚集性疫情發現 匯總分析河南省內所有COVID-19患者流行病學個案調查表，在中國疾病預防控制信息系統中查找有密切接觸或共同暴露史的確診病例和無癥狀感染者；查找同單位或同住址，且發病間隔在1至2個潛伏期內的確診病例和無癥狀感染者。

1.2.2聚集性疫情調查及檢測 聚集性疫情的流行病學調查均按照《指南》的要求開展。樣本的采集與檢測均按照《新型冠狀病毒肺炎實驗室檢測技術指南》執行。

1.2.3數據分析 數據采用EXCEL2013和SPSS 21.0進行整理和分析，計數資料采用例數或百分比表示，發病至就診時間間隔采用Kruskal-Wallis分析。確診病例和無癥狀感染者使用描述性研究統計病例的人口學和臨床特征；利用暴露時間明確的病例推算潛伏期。檢驗水準為α=0.05。

2 結 果

2.1 聚集性疫情簡況

2.1.1地區分布 截至2月23日，河南省內共發現17起傳播代次≥3代的聚集性疫情且分布在10個地市，10個地市的累計發病數787例。17起疫情共計有130例患者，病例數最少的一起包含3例，最多的一起包含19例，其中包含5例及以上病例的聚集性疫情有13起，占76.47%。病例傳播代次最高一起追蹤到5代病例。見表1。

表1 河南省新冠病毒肺炎多代聚集性疫情簡況表
Tab.1 Summary of multi-generation cluster epidemic situation of COVID-19 in Henan Province

地市報告時間報告起數病例數最高代次該地區累計病例數百分比(%)信陽2020/1/2411142749.85 2020/2/31632020/2/91632020/2/11143南陽2020/2/11931555.81 周口2020/1/241537611.84 2020/2/16143平頂山2020/2/311935848.28 2020/2/6193新鄉2020/2/111835714.04 表1(續)地市報告時間報告起數病例數最高代次該地區累計病例數百分比(%)安陽2020/1/2611235360.38 2020/1/3111152020/2/8193許昌2020/2/8133397.69 焦作2020/2/41433212.50 開封2020/2/51532619.23 濮陽2020/2/81531729.41 合計1713078717.03

注：數據統計截止日期為2月23日24時

2.1.2聚集類型分布 130例聚集性病例中，家庭聚集病例有84例，占64.61%；聚餐聚集病例有5例，占3.85%；同事聚集病例有20例，占15.38%；鄰里聚集病例有11例，占8.46%；朋友聚集病例有6例，占4.62%；醫患聚集病例有4例，占3.08%，見表2。

表2 各聚集類型中的病例數量
Tab.2 Number of case in different clustered type

聚集類型1代病例2代病例3代病例4代病例5代病例合計(%)家庭聚集1142217384(64.61)聚餐聚集-311- 5(3.85)同事聚集-182--20(15.38)鄰里聚集-92--11(8.46)朋友聚集-33-- 6(4.62)醫患聚集112-- 4(3.08)合計12763183130(100)

2.1.3時間分布 從病例的發病時間來看(無癥狀感染者的“發病時間”以陽性標本采集時間為準)，自2020年1月13日以來發病數逐漸上升，至2月2日發病數達到高峰，之后逐漸減少。病例的確診時間則在2月11日達到高峰，之后逐漸減少。病例的發病至確診時間間隔大致可以分為3個階段，第一階段為1月13日至1月24日，發病至確診時間間隔平均為(9.60±4.32)d；第二階段為1月25日至2月6日，發病至確診時間間隔平均為(6.72±2.95)d；第三階段為2月7日至2月22日，發病至確診時間間隔平均為(1.44±0.70)d。見圖1。

3個階段的發病至確診的時間間隔比較發現，第3階段較第1階段和第2階段有統計學差異，提示隨著時間進展，發病至確診時間間隔逐漸縮短。見表3。

表3 多代聚集性病例發病至診斷時間間隔分階段比較
Tab.3 Staged comparison of the time interval from incidence to diagnosis of the multigenerational clustered cases

分階段兩兩比較χ2P第一階段vs第二階段5.280 0.623第一階段vs第三階段20.227<0.001第二階段vs第三階段14.9480.001

2.2病例的基本特征 在收集到的17起傳播代次≥3代的聚集性疫情中，確診病例和無癥狀感染者共130例，其中無癥狀感染者15例(11.53%)，輕型30例(23.08%)，普通型67例(51.54%)，重型12例(9.23%)，危重型6例(4.62%)。代次分布中，1代病例12例(9.23%)，2代病例76例(58.46%)，3代病例31例(23.85%)，4代病例8例(6.15%)，5代病例3例(2.31%)。性別分布中男性64例，女性66例，性別比(男∶女)為0.97∶1。年齡分布中18歲以下10例(7.69%)，18至40歲27例(20.77%)，41至65歲79例(60.77%)，65歲以上14例(10.77%)。職業分布中以農民、家務及待業和工人居多，占了總數的57.69%。發病時間階段性分析，第一階段為1月13日至1月24日，病例20例(15.38%)；第二階段為1月25日至2月6日，病例82例(63.08%)；第三階段為2月7日至2月22日，病例28例(21.54%)。見表4。

圖1 病例發病時間、診斷時間分布及發病至診斷時間趨勢Fig.1 Time distribution and trend of incidence and diagnosis on cases

2.3 臨床類型分布

2.3.1各年齡段臨床類型分布 根據《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第五版)》和《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》的要求，可將病例劃分為疑似病例、無癥狀感染者和確診病例，其中確診病例臨床類型又分為輕型、普通型、重型和危重型。河南省COVID-19患者中，18歲以下的患者均為無癥狀感染者、臨床輕型和普通型患者。在18至40歲和41至65歲年齡段的患者中，臨床重型患者分別占7.41%和12.66%，無危重型患者。65歲以上患者中危重型占42.86%。見圖2。

圖2 不同年齡段的臨床類型分布Fig.2 Distribution of clinical types in different age groups

表4 多代聚集性病例基本特征
Tab.4 Basic characteristic of multigenerational clustered cases

基本特征無癥狀感染者輕型普通型重型危重型合計合計153067126130代次 1代2154-12 2代616428476 3代6617-231 4代-62--8 5代111--3性別 男性815336264 女性715346466年齡 <18歲4240010 18-40歲27162027 41-65歲9154510079 >65歲-62-614職業 干部職員-3101-14 個體-14--5 工人44153-26 家務及待業14162124 離退人員143-19 農民2793425 商業服務3353-14 學生332--8 自由職業--1--1 兒童112--4分階段1月24日前123--520 1月25日至2月6日4319587822月7日后7812-128

注：數據統計截止日期均為2月23日24時。缺失值用符號“-”代替。

2.3.2不同代次臨床類型分布 1代患者中無癥狀感染者占18.18%，普通型占45.16%，重型占36.36%。2代患者中無癥狀感染者占7.79%，輕型占22.08%，普通型占54.55%，重型占10.39%，危重型占5.20%。多代患者中無癥狀感染者占16.67%，輕型占30.95%，普通型占47.62%，危重型占4.76%。見表3 。

2.4潛伏期 17起聚集性疫情中傳播鏈清晰，暴露史和暴露時間較為明確的有44例病人，通過對其潛伏期的分析發現，最短潛伏期為0 d，最長潛伏期為17 d，潛伏期中位數為5 d，潛伏期眾數為4 d。

3 討 論

研究表明，截至2月22日，天津市共報告COVID-19病例135例，其中聚集性病例115例，占總病例數的85.19%[9]；截至3月4日，廣西省共出現聚集性疫情 50 起，包括148 例聚集性病例，占總病例數的 58.73%[10]。另外，北京、上海、江蘇和山東等省市發現，聚集性疫情所涉及到的病例數占全部確診病例的50%～80%[11]。由此可見聚集性疫情涉及病例已占確診病例多數，聚集性疫情的防控已成為關鍵點，特別是涉及多代病例的聚集性疫情尤需警惕。對河南省內COVID-19多代聚集性病例的流行病學描述和分析發現，多代聚集性疫情多包含5例及以上患者，確診病例數(115例)占河南省內所有確診病例數(1 271例)的9.05%(數據截至2020年2月23日)。代次分布中，以2代病例(58.46%)和3代病例(23.85%)為主。臨床類型以普通型(51.54%)和輕型病例(23.08%)占比較高。病例的年齡分布主要集中在41歲至65歲之間(60.77%)。130例多代聚集性病例中，有1例患者死亡，病死率為0.77%，死亡年齡為82歲。職業分布中以農民、家務及待業和工人居多，占了總數的57.69%。首先，可能是由于農民及工人外出務工數量較多，接觸的人員較為復雜，加之該病潛伏期長且具有傳染性[12]，返鄉回家后與家人共同生活，更容易傳染給家中待業的家人。此外，農村和城市地區隔離措施有所不同，城市地區社區管理較嚴格且管理較容易；反之農村地區雖然有其相應的隔離措施，但是也僅是在村口設置關卡，禁止外來人員進入，但是可能還是會有親戚和鄰里之間的走動，因此這三種職業感染人數較多。

從聚集類型來看，河南省內多代聚集性病例主要以家庭聚集為主。有研究表明83%的聚集性疫情以家庭為單位[11]，河南省多代聚集性疫情的這一比值為64.61%。且根據病例確診時間可知，河南省聚集性疫情主要集中于春節期間。春節期間大量外出務工人員返鄉可能是其主要原因。有研究表明，COVID-19在家庭內部平均續發病例數2例，續發病例出現時間僅為5 d[9]。由于家庭成員之間的接觸更為密切，所以保護好自己的同時就是保護了家人。

從地區分布來看，多代聚集性病例在本地區確診病例數占比最高可達(60.38%)，最高傳播代次達5代，病例數最多的1起波及19人。分析其原因可能主要由于應急響應啟動前，民眾對疾病的認知不清晰，配合程度不高；且春節期間，各地人員流動性較大，有聚餐拜年等風俗，易引起疾病傳播。但是武漢采取隔離措施(1月23日)一個潛伏期后(2月6日后)仍有7起(41.18%)疫情發生。除提示該病傳播能力較強外，也表明部分地市疫情防控尤其是聚集性疫情的防控仍有不足。

從時間分布來看，2月2日病例發病達到峰值，隨后波動下降。按時間周期分階段分析發現，病例發病時間多集中于第二階段(1月25日至2月6日)，合計有82人(63.08%)發病，遠高于第一階段20人發病(15.38%)和第三階段28人發病(21.54%)。首先第一階段處于春運期間，河南省在地理位置上緊鄰湖北省，又屬于勞務輸出大省，據湖北省統計局數據，跨省流入湖北的人口中所占比例值排名第一的省份為河南省(23.42%)[13]。外出務工人員返鄉后因春節習俗等原因大量聚集，病毒在人群中迅速蔓延。自1月23日至2月2日發病人數達到高峰共10 d，結合我們研究發現病例代次多集中在2代、3代，以及推算的的潛伏期(5 d)來分析，經過兩個潛伏期病毒傳播2至3代，與發病高峰時間相符。河南省在1月25日啟動COVID-19疫情防控應急響應[14]，各地區開始實施封閉和隔離等措施，1個潛伏期(14 d)后病例數量大幅下降。發病至診斷時間間隔從第1階段的9.60 d降至第3階段的1.44 d，提示在對病毒不斷深入認識的情況下，隨著疫情防控關口不斷前移，部分地區結合當地實際對密切接觸者也實施核酸檢測，確診時間越來越快。另一方面，確診時間的縮短對于疫情的防控也起著非常積極的作用，可以提前做好對病人的隔離工作并追蹤其密接，減少病毒傳播的可能。

從新冠肺炎的臨床類型分布來看，本研究中危重癥病例全部集中在高年齡組(>65歲)人群中，唯一的死亡病例年齡也已82歲。提示我們在臨床診療工作中應重點關注高齡患者，因其自身抵抗力低下可能會在患病后引發較為嚴重的后果。本研究還發現，2代和多代中的重型及危重型比例較1代有所下降，提示隨著傳播代次的增加重型和危重型的比例可能隨之下降。通過多代聚集性病例推算的潛伏期(5 d)相較于其他研究(3 d)更長[7]，可能因為其潛伏期更長、隱蔽性更高所以更易引起聚集性疫情。