神經刺激器聯合超聲引導下肌間溝路臂叢神經阻滯在肥胖患者鎖骨手術的應用

譚藝平 鄧秋紅 吳耀濱

【摘要】目的 探討神經刺激器聯合超聲引導下肌間溝路臂叢神經阻滯在肥胖患者鎖骨手術的應用。方法 選擇2017年7月～2019年7月期間我院收治的需要進行鎖骨手術的肥胖患者60例，隨機分為對照組和觀察組，每組30例。對照組采用神經刺激器定位下進行肌間溝路臂叢神經阻滯，觀察組在對照組基礎上聯合超聲引導下肌間溝路臂叢神經阻滯，對患者效果進行評估，比較兩組麻醉相關指標、麻醉效果以及并發癥的情況。結果 觀察組所用的操作時間以及阻滯起效時間均短于對照組（P<0.05），麻醉劑量少于對照組（P<0.05）;觀察組麻醉效果優于對照組（P<0.05）;觀察組并發癥的發生率均低于對照組（P<0.05）。結論 神經刺激器聯合超聲引導下肌間溝路臂叢神經阻滯在肥胖患者鎖骨手術中應用，麻醉效果較為顯著，能夠提高定位的準確性，縮短麻醉操作時間，降低并發癥的發生率，有助于提高麻醉的成功率，且安全性較高，值得推廣應用。

【關鍵詞】神經刺激器;超聲引導;臂叢神經阻滯;肥胖患者;鎖骨手術;麻醉效果;并發癥

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.11..02

臂叢神經阻滯屬于一項傳統的麻醉方式，用于上肢手術區域的麻醉。目前，進行肌間溝路臂叢神經阻滯通常采用解剖學進行定位，或者是采用神經刺激器輔助進行定位。傳統的臂叢阻滯主要靠引出患肢異感再注射局麻藥，神經刺激器的使用可以提高阻滯的準確性，但以上兩種方式均屬于盲探性操作[1]，阻滯失敗，阻滯不全及神經損傷的機率較高。臂叢神經阻滯成功的關鍵在于精準的定位以及局麻藥的均勻擴散。肥胖患者體內脂肪堆積過多，且分布異常，骨性標志不是很明顯，進而增加了神經阻滯技術的難度。隨著醫療技術水平的不斷發展，超聲定位技術逐漸在肌間溝路臂叢神經阻滯中得到應用[2]。但是神經刺激器聯合超聲引導下肌間溝路臂叢神經阻滯在肥胖患者鎖骨手術的應用研究較少[3]。因此，本文以肥胖患者作為對象開展研究，探討神經刺激器聯合超聲引導下肌間溝路臂叢神經阻滯在肥胖患者鎖骨手術的應用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年7月～2019年7月期間我院收治的需要進行鎖骨手術的肥胖患者60例，隨機分為對照組和觀察組。對照組30例，男18例，女12例，年齡（21～58）歲，平均（31.31±5.21）歲;觀察組30例，男19例，女11例，年齡（22～55）歲，平均（28.20±6.74）歲。所有患者均符合世界衛生組織擬定的肥胖標準：體重指數≥30 kg/m?且<40 kg/m?。

1.2 納入、排除標準

納入標準：（1）無患肢神經損傷或感覺異常;（2）均符合鎖骨手術適應癥且均簽署知情同意書;（3）意識清楚，能與醫生進行溝通、交流。

排除標準：（1）合并神經損傷、認知功能障礙者;（2）凝血功能異常或肝、腎功能不全者;（3）局部麻醉藥過敏史或進針部位破損、感染者。

1.3 方法

兩組患者均行鎖骨手術，手術前禁食6小時，禁飲2小時。患者入手術室后，開放靜脈通道，鼻導管低流量吸氧，持續監測血壓、血氧飽和度、心電圖及心率等生命體征。所有患者穿刺前靜脈注射5～10 ug舒芬太尼鎮痛。對照組采用神經刺激器定位下肌間溝路臂叢神經阻滯。患者取仰臥位，頭偏向健側，手臂自然放置于身體的兩側，定位穿刺點肌間溝，即前中斜角肌和甲狀舌骨肌組成的三角間隙。連接神經刺激器（B.Braun公司，德國），設置頻率為1 Hz，電流強度為1 mA，刺激時間為0.1 ms。常規消毒后，用22G、50 mm的神經刺激針垂直穿刺點進針，針尖向下扇形尋找神經，待引出三角肌顫搐，肩外展后逐漸調小電流至0.2～0.4 mA，此時仍可引起肌顫，回抽無血液及腦脊液后推注0.3%羅哌卡因（阿斯利康投資有限公司）5 ml，此時肌顫消失，再調大電流至1 mA仍引不出肌顫，即可緩慢推注完余下的25 ml羅哌卡因。觀察組：在對照組基礎上聯合超聲引導肌間溝路臂叢神經阻滯。超聲儀為邁瑞M5便攜彩超，采用高頻線陣探頭，探頭頻率為5～10 MHz，使用短軸平面內技術。患者仰臥，頭偏向健側，連接好神經刺激器，參數調節同對照組。常規皮膚消毒，超聲探頭用無菌手套包裹，垂直放置于患側頸部，待獲得滿意的臂從橫斷面超聲圖像后，在探頭外側1 cm處進神經刺激針，當超聲圖像提示針尖接近神經時，患肢可出現顫搐，調整針的位置以得到三角肌顫搐，肩部外展，并逐漸調小電流至0.2～0.4 mA，此時仍可引起肌顫，回抽無血無液后緩慢推注0.3%羅哌卡因，直至超聲圖像上顯示臂從神經全部被液性暗區包繞時停止推注羅哌卡因，最大量可達30 ml。

1.4 觀察指標

（1）兩組麻醉相關指標。記錄兩組患者的操作時間、麻醉劑量以及阻滯起效時間;（2）麻醉效果。對兩組患者的麻醉效果進行評價，包括優秀、良好、差。患者訴疼痛難以忍受，或需要將臂叢麻醉改為全麻為差;術中患者感覺到輕微的疼痛，需要鎮痛藥物輔助為良好;患者全程無疼痛感為優秀。（3）并發癥的情況。記錄兩組患者局麻藥毒性反應、局部血腫、交感神經阻滯、膈神經阻滯、神經損傷的發生率。

1.5 統計分析

采用SPSS 18.0軟件處理，計數資料行x2檢驗，采用n（%）表示，計量資料行t檢驗，采用（x±s）表示，P<0.05差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組麻醉相關指標比較

觀察組所用的操作時間以及阻滯起效時間均短于對照組（P<0.05），麻醉劑量少于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組麻醉效果比較

觀察組麻醉效果優于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組并發癥的發生率比較